Infertilidad: histerosonografía y HyCoSy en la evaluación de la cavidad y las trompas

El estudio de la infertilidad plantea tres preguntas ecográficas: ¿la cavidad uterina es normal? ¿las trompas son permeables? ¿cuánta reserva ovárica queda? Tres estudios las responden: histerosonografía, HyCoSy y recuento de folículos antrales, y los tres se realizan en el mismo consultorio, con el mismo transductor, a menudo en la misma sesión.

Lo que lo cambia todo es el momento: los tres solo son válidos en una ventana específica del ciclo. Fuera de ella, el estudio no es impreciso: es inválido. Este texto recorre los tres, con los criterios, las clasificaciones que espera el cirujano y las trampas que obligan a la pareja a repetir el estudio.

El momento: por qué la ventana no es negociable

La histerosonografía y la HyCoSy se realizan en la fase proliferativa temprana, típicamente entre el 5.º y el 10.º día del ciclo, poco después de terminar el flujo menstrual. Hay tres razones, y ninguna es burocrática:

• El endometrio está delgado. En la fase secretora se vuelve grueso e irregular, y simula un pólipo con facilidad: falso positivo garantizado.
• No hay riesgo de embarazo. Inyectar contraste o solución salina en una cavidad con una gestación temprana es justamente el escenario que la ventana busca evitar.
• El flujo ya cesó. La sangre y los coágulos intracavitarios son la otra fuente clásica de falso positivo.

Las contraindicaciones son igual de objetivas y deben verificarse antes: embarazo (confirmado o posible), infección pélvica activa o cervicitis (porque la infusión puede hacer ascender la infección y causar EPI) y sangrado activo importante. Un hidrosálpinx conocido merece atención redoblada por el riesgo de exacerbación.

El recuento de folículos antrales tiene una ventana propia y diferente: inicio de la fase folicular, entre el 2.º y el 5.º día, cuando el reclutamiento todavía no seleccionó un folículo dominante y el recuento refleja el pool disponible.

Histerosonografía: la cavidad bajo distensión

La histerosonografía con infusión salina (SIS) resuelve el problema central de la ecografía transvaginal convencional: las dos paredes de la cavidad están en contacto una con la otra. Una lesión pequeña queda oculta entre ellas. Al separar las paredes con solución salina, cada una puede verse por separado, y lo que era un engrosamiento inespecífico se convierte en un pólipo con pedículo, o en nada.

La técnica: sonda Foley fina (n.º 8 suele bastar), balón insuflado con poco volumen, infusión de solución salina al 0,9% bajo visión en tiempo real, barrido sistemático del fondo al istmo en dos planos. El 3D agrega el plano coronal, que es donde se revelan las malformaciones.

El grado de distensión es un dato del informe

Es el equivalente de la preparación intestinal en la endometriosis: una cavidad mal distendida no permite concluir normalidad. El informe debe registrar si la distensión fue adecuada, parcial (con segmentos de evaluación limitada) o inadecuada y, en este último caso, indicar un nuevo estudio en mejores condiciones en lugar de emitir un informe que finge haber visto.

Pólipos

Los hallazgos que sostienen el diagnóstico: engrosamiento focal asimétrico con el signo de los bordes brillantes (la interfaz del pólipo con el endometrio), pedículo vascular único en el Doppler (el hallazgo más específico) y contornos definidos. Rodeada de líquido, la lesión aparece como un nódulo endometrial que desplaza la solución salina.

Lo que el cirujano quiere del informe, además del diagnóstico, es la previsión de dificultad, y esta surge del tamaño y la localización:

• Menos de 1 cm: polipectomía histeroscópica de baja complejidad.
• 1 a 3 cm: complejidad intermedia.
• Más de 3 cm: alta complejidad; considerar resectoscopio o morcelador.

Un pólipo con pedículo bien definido favorece la hemostasia; la localización en el fondo o en las paredes laterales dificulta el acceso. Son frases que caben en el informe y cambian la planificación.

Miomas submucosos: FIGO y Lasmar

Aquí el informe debe entregar dos clasificaciones, porque responden a preguntas diferentes.

La FIGO describe la relación con el miometrio:

• FIGO 0: completamente intracavitario, pediculado.
• FIGO 1: submucoso con menos del 50% intramural.
• FIGO 2: submucoso con 50% o más intramural.

La Lasmar (STEPW) responde a la pregunta que la FIGO no responde: ¿se puede resecar por histeroscopia? Son cinco componentes:

La suma define el grupo y la conducta:

• Puntaje ≤ 4, Grupo I: miomectomía histeroscópica de baja complejidad.
• Puntaje 5 a 6, Grupo II: alta complejidad; considerar pretratamiento con análogo de GnRH y abordaje en dos tiempos.
• Puntaje ≥ 7, Grupo III: evaluar un abordaje alternativo a la histeroscopia.

Un informe que entrega el STEPW calculado le ahorra al histeroscopista rehacer la cuenta y, más importante, evita la cirugía iniciada e interrumpida por imposibilidad técnica.

Sinequias, tabiques y lo que los diferencia

Las sinequias aparecen como bandas que atraviesan la cavidad, asociadas a una distensión incompleta e irregular: la solución salina no logra abrir la cavidad porque hay adherencias que fijan las paredes. Conviene clasificar el tipo por sitio (endometrial, fibrótico o miometrial), lo que orienta la dificultad de la lisis.

En las malformaciones, el dato que separa las entidades es el contorno externo del útero, y por eso el plano coronal del 3D es decisivo:

• Arcuato: indentación fúndica discreta, menor de 1 cm, ángulo mayor de 90°, contorno externo convexo. Variante de la normalidad.
• Tabicado: tabique mayor de 1,5 cm, ángulo menor de 90°, contorno externo convexo. Es corregible por histeroscopia y es la malformación más asociada a aborto recurrente.
• Bicorne: indentación serosa mayor de 1 cm, contorno externo alterado. No es un caso de septoplastia histeroscópica.

Confundir tabicado con bicorne lleva a una cirugía equivocada. El contorno externo es el criterio.

Vale mencionar la istmocele (nicho de cesárea), cada vez más frecuente: registre profundidad, longitud y, el dato que decide la conducta, el espesor miometrial residual.

HyCoSy: la permeabilidad tubárica sin radiación

La histerosonosalpingografía responde a la pregunta tubárica sin radiación ionizante, sin yodo y en el mismo consultorio de la ecografía transvaginal. Se usa contraste ecogénico: el de microburbujas (hexafluoruro de azufre) es el estándar, y existe la alternativa de gel con solución fisiológica y aire.

El signo de Cotte y las categorías de permeabilidad

El resultado clásico es el signo de Cotte: positivo cuando el contraste pasa y se dispersa en la cavidad peritoneal; negativo cuando no pasa. Pero la lectura binaria es insuficiente, y un informe maduro trabaja con más matices:

• Permeable: progresión continua del ostium a la fimbria, con dispersión peritoneal. Cotte positivo.
• Permeable con progresión lenta: permeabilidad parcial, dispersión reducida pero presente. Cotte positivo, con salvedad.
• Obstrucción proximal: el contraste no sale del segmento ostial/intersticial. Cotte negativo.
• Obstrucción distal: el contraste llega a los segmentos medio y distal pero no se dispersa. Cotte negativo.
• Espasmo tubárico: interrupción transitoria. Cotte indeterminado.

La distinción entre espasmo y obstrucción proximal orgánica es el problema clásico del estudio, y es muy importante: el espasmo es funcional y reversible; la obstrucción proximal orgánica puede indicar cateterismo tubárico o fertilización in vitro. El espasmo es más frecuente justamente en el ostium, que es donde la musculatura es más reactiva. Cuando el estudio no es concluyente, el informe debe decirlo y sugerir un nuevo estudio con premedicación analgésica y espasmolítica, en lugar de afirmar una obstrucción que no existe.

Un error que vale la pena nombrar: no se diagnostica con seguridad una obstrucción tubárica unilateral en un único estudio. La distensión preferencial por la trompa de menor resistencia hace que la otra parezca obstruida. El hallazgo unilateral exige cautela en la redacción.

La dispersión peritoneal y el patrón periovárico

La dispersión es el resultado que confirma la permeabilidad: contraste libre en el fondo de saco y en las goteras. Y hay un signo sutil que vale la pena buscar: la distribución periovárica en anillo, con el contraste rodeando el ovario de forma uniforme. Un anillo completo indica no solo permeabilidad, sino también una relación anatómica preservada entre la fimbria y el ovario, que es, al fin y al cabo, lo que exige la fertilidad natural. Un arco incompleto o la ausencia de distribución plantea adherencias peritubo-ováricas, aun con la trompa permeable.

Este es el punto en que la HyCoSy supera a la histerosalpingografía convencional: ve el ovario, y ve la relación del contraste con él.

Hidrosálpinx: el hallazgo que cambia el tratamiento

El hidrosálpinx no es solo una obstrucción distal: es un hallazgo con una consecuencia terapéutica propia y fuerte. El líquido tubárico que refluye hacia la cavidad reduce las tasas de implantación en reproducción asistida, y la conducta consagrada es la salpingectomía o la oclusión tubárica antes de la transferencia embrionaria. Un informe que identifica un hidrosálpinx y no señala esta implicación entregó el hallazgo sin la información que lo justifica.

Reserva ovárica: contar folículos antrales

El recuento de folículos antrales (RFA) es el marcador ecográfico de reserva y cuenta los folículos de 2 a 10 mm en ambos ovarios, en la fase folicular temprana. Los rangos usados en la práctica:

• 0 a 4: reserva muy baja; expectativa de respuesta reducida a la estimulación.
• 5 a 8: reserva baja.
• 9 a 19: reserva normal, con expectativa de respuesta adecuada.
• Más de 19: reserva alta, con respuesta posiblemente exagerada y mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.

Observe que el RFA es bidireccional: no solo sirve para prever una falla, sino también para prever un exceso de respuesta, y la reserva alta es el dato que lleva al especialista a reducir la dosis de gonadotropina. Es información de seguridad, no solo de pronóstico.

El RFA va de la mano con la AMH, y ambos se complementan. El informe no necesita interpretar el conjunto, pero sí debe entregar el recuento por ovario y el total, porque eso es lo que entra en el cálculo de la dosis.

Trampas de los estudios de infertilidad

• Realizar el estudio fuera de la fase proliferativa: el endometrio grueso simula un pólipo, y el riesgo de embarazo deja de ser despreciable.
• No verificar las contraindicaciones: una infección pélvica activa puede ascender con la infusión.
• No registrar el grado de distensión: una cavidad mal distendida no permite concluir normalidad.
• Diagnosticar una obstrucción unilateral en un único estudio: la distensión preferencial engaña.
• Confundir espasmo con obstrucción proximal: el informe puede ser honestamente no concluyente y sugerir un nuevo estudio.
• Informar un hidrosálpinx sin señalar el impacto en la implantación: el hallazgo tiene una conducta propia.
• Entregar el mioma solo con la FIGO: la FIGO describe; el STEPW decide la vía.
• Confundir tabicado con bicorne: el contorno externo es el criterio, y la cirugía es otra.
• Contar folículos antrales en la fase equivocada: después del reclutamiento, el recuento no refleja el pool.
• No medir el espesor miometrial residual en la istmocele.

Cómo ayuda Laudário en los informes de infertilidad

Laudário cubre los tres estudios: Histerosonografía con Infusión Salina, Histerosonosalpingografía (HyCoSy), la combinación Transvaginal + HyCoSy, además de Reserva Ovárica y Monitorización Folicular. En la práctica:

• Clasificación de Lasmar STEPW calculada automáticamente a partir de los campos, con el puntaje, el grupo y la frase de conducta listos, y la FIGO en paralelo.
• Previsión de la complejidad de la polipectomía derivada del tamaño y la localización, escrita en el informe.
• Mapeo de sinequias por sitio, con grilla anatómica y notación automática.
• Grado de distensión como campo propio, que modifica la conclusión y señala un nuevo estudio cuando es inadecuada.
• En la HyCoSy: permeabilidad en cinco categorías (no binaria), signo de Cotte derivado automáticamente de la permeabilidad elegida, dispersión peritoneal por sitio y distribución periovárica en anillo/arco/ausente.
• Preparación del contraste con volúmenes calculados y alerta cuando el balón sale del intervalo habitual.
• Conclusiones bilaterales consolidadas ("permeabilidad tubárica bilateral preservada" en lugar de dos frases redundantes) y frases propias para las combinaciones asimétricas.
• Recomendación automática sobre hidrosálpinx e implantación, y sobre un nuevo estudio con espasmolítico cuando el hallazgo no es concluyente.
• Recuento folicular por ovario y total, con clasificación automática de la reserva y alerta de riesgo de hiperestimulación en la reserva alta.
• Apoyo de LaudarIA para los casos con múltiples hallazgos intracavitarios.

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