Infertilidade: histerossonografia e HyCoSy na avaliação da cavidade e das tubas

A investigação por infertilidade tem três perguntas ultrassonográficas: a cavidade uterina é normal? as tubas são pérvias? quanto resta de reserva ovariana? Três exames respondem a elas — histerossonografia, HyCoSy e contagem de folículos antrais — e todos os três são feitos no mesmo consultório, com o mesmo transdutor, frequentemente na mesma sessão.

O que muda tudo é o timing: os três só valem em uma janela específica do ciclo. Fora dela, o exame não é impreciso — é inválido. Este texto percorre os três, com os critérios, as classificações que o cirurgião espera e as armadilhas que fazem o casal repetir exame.

O timing: por que a janela não é negociável

Histerossonografia e HyCoSy são feitos na fase proliferativa precoce, tipicamente entre o 5º e o 10º dia do ciclo, logo após o término do fluxo menstrual. São três razões, e nenhuma é burocrática:

• O endométrio está fino. Na fase secretora ele fica espesso e irregular, e simula pólipo com facilidade — falso positivo garantido.
• Não há risco de gestação. Injetar contraste ou salina numa cavidade com gestação inicial é o cenário que a janela existe para evitar.
• O fluxo já cessou. Sangue e coágulos intracavitários são a outra fonte clássica de falso positivo.

As contraindicações são igualmente objetivas e precisam ser checadas antes: gestação (confirmada ou possível), infecção pélvica ativa ou cervicite — porque a infusão pode ascender a infecção e causar DIP — e sangramento ativo importante. A hidrossalpinge conhecida merece atenção redobrada pelo risco de exacerbação.

A contagem de folículos antrais tem janela própria e diferente: início da fase folicular, entre o 2º e o 5º dia, quando o recrutamento ainda não selecionou um dominante e a contagem reflete o pool disponível.

Histerossonografia: a cavidade sob distensão

A histerossonografia com infusão salina (SIS) resolve o problema central do transvaginal convencional: as duas paredes da cavidade estão encostadas uma na outra. Uma lesão pequena fica escondida entre elas. Ao separar as paredes com salina, cada uma pode ser vista isoladamente — e o que era um espessamento inespecífico vira um pólipo com pedículo, ou nada.

A técnica: sonda Foley fina (nº 8 costuma bastar), balão insuflado com pouco volume, infusão de salina a 0,9% sob visão em tempo real, varredura sistemática do fundo ao istmo em dois planos. O 3D acrescenta o plano coronal, que é onde as malformações se revelam.

O grau de distensão é um dado do laudo

Este é o equivalente do preparo intestinal na endometriose: uma cavidade mal distendida não permite concluir normalidade. O laudo deve registrar se a distensão foi adequada, parcial (com segmentos de avaliação limitada) ou inadequada — e, nesse último caso, indicar reexame em condições melhores em vez de emitir um laudo que finge ter visto.

Pólipos

Os achados que sustentam o diagnóstico: espessamento focal assimétrico com o sinal das bordas brilhantes (a interface do pólipo com o endométrio), pedículo vascular único ao Doppler — o achado mais específico — e contornos definidos. Em meio a líquido, a lesão aparece como nódulo endometrial deslocando a salina.

O que o cirurgião quer do laudo, além do diagnóstico, é a previsão de dificuldade, e ela sai do tamanho e da localização:

• Menos de 1 cm — polipectomia histeroscópica de baixa complexidade.
• 1 a 3 cm — complexidade intermediária.
• Acima de 3 cm — alta complexidade; considerar ressectoscópio ou morcelador.

Pólipo com pedículo bem definido favorece a hemostasia; localização em fundo ou paredes laterais dificulta o acesso. São frases que cabem no laudo e mudam o planejamento.

Miomas submucosos: FIGO e Lasmar

Aqui o laudo precisa entregar duas classificações, porque elas respondem a perguntas diferentes.

A FIGO descreve a relação com o miométrio:

• FIGO 0 — inteiramente intracavitário, pediculado.
• FIGO 1 — submucoso com menos de 50% intramural.
• FIGO 2 — submucoso com 50% ou mais intramural.

A Lasmar (STEPW) responde à pergunta que a FIGO não responde: dá para ressecar por histeroscopia? São cinco componentes:

A soma define o grupo e a conduta:

• Escore ≤ 4 — Grupo I: miomectomia histeroscópica de baixa complexidade.
• Escore 5 a 6 — Grupo II: alta complexidade; considerar pré-tratamento com análogo de GnRH e abordagem em dois tempos.
• Escore ≥ 7 — Grupo III: avaliar abordagem alternativa à histeroscopia.

Um laudo que entrega o STEPW calculado poupa o histeroscopista de refazer a conta — e, mais importante, evita a cirurgia iniciada e interrompida por impossibilidade técnica.

Sinéquias, septos e o que os diferencia

As sinéquias aparecem como bandas atravessando a cavidade, associadas a distensão incompleta e irregular — a salina não consegue abrir a cavidade porque há aderência prendendo as paredes. Vale classificar o tipo por sítio (endometrial, fibrótico ou miometrial), o que orienta a dificuldade da lise.

Nas malformações, o dado que separa as entidades é o contorno externo do útero, e é por isso que o plano coronal do 3D é decisivo:

• Arqueado — indentação fúndica discreta, menor que 1 cm, ângulo maior que 90°, contorno externo convexo. Variante da normalidade.
• Septado — septo maior que 1,5 cm, ângulo menor que 90°, contorno externo convexo. É corrigível por histeroscopia e é a malformação mais associada a abortamento de repetição.
• Bicorno — indentação serosa maior que 1 cm, contorno externo alterado. Não é caso de septoplastia histeroscópica.

Confundir septado com bicorno leva a uma cirurgia errada. O contorno externo é o critério.

Vale mencionar a istmocele (nicho de cesárea), cada vez mais frequente: registre profundidade, comprimento e — o dado que decide conduta — a espessura miométrica residual.

HyCoSy: a permeabilidade tubária sem radiação

A histerossonossalpingografia responde à pergunta tubária sem radiação ionizante, sem iodo e no mesmo consultório do transvaginal. Usa-se contraste ecogênico — o de microbolhas (hexafluoreto de enxofre) é o padrão, e há a alternativa de gel com solução fisiológica e ar.

O sinal de Cotte e as categorias de perviedade

O desfecho clássico é o sinal de Cotte: positivo quando o contraste passa e se dispersa na cavidade peritoneal; negativo quando não passa. Mas a leitura binária é insuficiente, e o laudo maduro trabalha com mais nuance:

• Pérvia — progressão contínua do ostium à fímbria, com dispersão peritoneal. Cotte positivo.
• Pérvia com progressão lenta — perviedade parcial, dispersão reduzida porém presente. Cotte positivo, com ressalva.
• Obstrução proximal — o contraste não sai do segmento ostial/intersticial. Cotte negativo.
• Obstrução distal — o contraste chega aos segmentos médio e distal mas não se dispersa. Cotte negativo.
• Espasmo tubário — interrupção transitória. Cotte indeterminado.

A distinção entre espasmo e obstrução proximal orgânica é o problema clássico do exame, e ela importa muito: espasmo é funcional e reversível; obstrução proximal orgânica pode indicar cateterismo tubário ou fertilização in vitro. O espasmo é mais comum justamente no óstio, que é onde a musculatura é mais reativa. Quando o exame é inconclusivo, o laudo deve dizer isso e sugerir reestudo com pré-medicação analgésica e espasmolítica — em vez de cravar uma obstrução que não existe.

Um erro que vale nomear: não se diagnostica obstrução tubária unilateral com segurança em um único exame. A distensão preferencial pela tuba de menor resistência faz a outra parecer obstruída. O achado unilateral pede cautela na redação.

A dispersão peritoneal e o padrão periovariano

A dispersão é o desfecho que confirma a perviedade — contraste livre no fundo de saco e nas goteiras. E há um sinal fino que vale procurar: a distribuição periovariana em anel, com o contraste circundando o ovário de forma uniforme. Um anel completo sugere não só perviedade, mas relação anatômica preservada entre a fímbria e o ovário — que é, afinal, o que a fertilidade natural exige. Um arco incompleto ou a ausência de distribuição levanta aderências peritubo-ovarianas, mesmo com a tuba pérvia.

Este é o ponto em que o HyCoSy supera a histerossalpingografia convencional: ele vê o ovário, e vê a relação do contraste com ele.

Hidrossalpinge: o achado que muda o tratamento

Hidrossalpinge não é apenas obstrução distal — é um achado com consequência terapêutica própria e forte: o líquido tubário refluindo para a cavidade reduz as taxas de implantação na reprodução assistida, e a conduta consagrada é a salpingectomia ou a oclusão tubária antes da transferência embrionária. Um laudo que identifica hidrossalpinge e não sinaliza essa implicação entregou o achado sem a informação que o justifica.

Reserva ovariana: contar folículos antrais

A contagem de folículos antrais (CFA) é o marcador ultrassonográfico de reserva, contando folículos de 2 a 10 mm em ambos os ovários, na fase folicular precoce. As faixas usadas na prática:

• 0 a 4 — reserva muito baixa; expectativa de resposta reduzida à estimulação.
• 5 a 8 — baixa reserva.
• 9 a 19 — reserva normal, com expectativa de resposta adequada.
• Acima de 19 — alta reserva, com resposta possivelmente exacerbada e maior risco de síndrome de hiperestimulação ovariana.

Repare que a CFA é bidirecional: ela não serve só para prever falha, mas também para prever excesso de resposta — e a alta reserva é o dado que faz o especialista reduzir a dose de gonadotrofina. É informação de segurança, não só de prognóstico.

A CFA anda junto do AMH, e os dois se complementam. O laudo não precisa interpretar o conjunto — mas precisa entregar a contagem por ovário e o total, porque é isso que entra no cálculo da dose.

Armadilhas dos exames de infertilidade

• Fazer o exame fora da fase proliferativa — endométrio espesso simula pólipo, e o risco de gestação deixa de ser desprezível.
• Não checar contraindicação — infecção pélvica ativa pode ascender com a infusão.
• Não registrar o grau de distensão — cavidade mal distendida não permite concluir normalidade.
• Diagnosticar obstrução unilateral em exame único — a distensão preferencial engana.
• Confundir espasmo com obstrução proximal — o laudo pode ser honestamente inconclusivo e sugerir reestudo.
• Reportar hidrossalpinge sem sinalizar o impacto na implantação — o achado tem conduta própria.
• Entregar mioma só com FIGO — a FIGO descreve; o STEPW decide a via.
• Confundir septado com bicorno — o contorno externo é o critério, e a cirurgia é outra.
• Contar folículos antrais na fase errada — depois do recrutamento, a contagem não reflete o pool.
• Não medir a espessura miometrial residual na istmocele.

Como o Laudário ajuda nos laudos de infertilidade

O Laudário cobre os três exames — Histerossonografia com Infusão Salina, Histerossonossalpingografia (HyCoSy), a combinação Transvaginal + HyCoSy, além de Reserva Ovariana e Monitorização Folicular. Na prática:

• Classificação de Lasmar STEPW calculada automaticamente a partir dos campos, com o escore, o grupo e a frase de conduta prontos — e a FIGO em paralelo.
• Previsão de complexidade da polipectomia derivada do tamanho e da localização, escrita no laudo.
• Mapeamento de sinéquias por sítio, com grid anatômico e notação automática.
• Grau de distensão como campo próprio, que altera a conclusão e sinaliza reexame quando inadequada.
• No HyCoSy: perviedade em cinco categorias (não binária), sinal de Cotte derivado automaticamente da perviedade escolhida, dispersão peritoneal por sítio e distribuição periovariana em anel/arco/ausente.
• Preparo do contraste com volumes calculados e alerta quando o balão sai do intervalo usual.
• Conclusões bilaterais consolidadas — "perviedade tubária bilateral preservada" em vez de duas frases redundantes — e frases próprias para as combinações assimétricas.
• Recomendação automática sobre hidrossalpinge e implantação, e sobre reestudo com espasmolítico quando o achado é inconclusivo.
• Contagem folicular por ovário e total, com classificação automática de reserva e o alerta de risco de hiperestimulação na alta reserva.
• Suporte da LaudarIA para os casos com múltiplos achados intracavitários.

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