Mapeamento de endometriose profunda: como estruturar o laudo por compartimentos segundo o consenso IDEA

O ultrassom transvaginal deixou de ser um exame que “não vê endometriose” e passou a ser o método de primeira linha para o mapeamento da doença profunda — mas isso só é verdade quando o exame é feito com preparo, com manobras dinâmicas e com um laudo organizado por compartimentos anatômicos. O consenso IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group, Guerriero et al., 2016) estabeleceu a linguagem comum desse mapeamento: quatro passos sistemáticos que vão da avaliação básica do útero e dos anexos até a pesquisa dirigida de nódulos infiltrativos nos compartimentos anterior e posterior, passando pelos soft markers e pelo sinal do deslizamento.

A diferença prática é grande. Um laudo que conclui “útero e anexos sem alterações” em uma paciente com dismenorreia incapacitante e dispareunia profunda não errou apenas o diagnóstico: ele atrasou, em média, anos de investigação. Já um laudo que descreve um nódulo retrocervical de 1,8 cm infiltrando a camada muscular própria do reto a 8 cm da borda anal, com fundo de saco de Douglas obliterado e sinal do deslizamento negativo, entrega ao cirurgião praticamente o planejamento operatório. Este texto percorre a estrutura completa desse laudo, compartimento por compartimento.

Por que o laudo por compartimentos mudou o diagnóstico da endometriose

A endometriose profunda (DIE, deep infiltrating endometriosis) é definida pela infiltração de tecido endometrial ectópico além de 5 mm sob a superfície peritoneal. É uma doença de topografia: ela não aparece difusa e aleatória, mas em sítios previsíveis, seguindo o trajeto do fluxo menstrual retrógrado e as áreas de menor mobilidade peritoneal. Justamente por ser previsível, ela é rastreável — desde que o examinador procure em cada sítio de forma dirigida.

Antes do IDEA, cada serviço tinha seu vocabulário. “Nódulo no fundo de saco”, “espessamento retrocervical”, “aderência posterior” e “lesão do septo” podiam descrever a mesma coisa ou coisas completamente diferentes, e o cirurgião não conseguia saber qual. Com a taxonomia por compartimentos, o laudo passou a responder sempre às mesmas perguntas, na mesma ordem: o compartimento anterior está acometido? E o central? E o posterior? E o lateral? O fundo de saco está obliterado? A doença chega ao intestino, e se chega, em que altura e em que camada?

Essa mudança tem consequência direta na sala de cirurgia. O acometimento do compartimento posterior com infiltração da muscular própria do reto define a necessidade de um cirurgião colorretal na equipe. O acometimento ureteral define a necessidade de um urologista e, eventualmente, de cateterização prévia. O laudo que não separa esses compartimentos obriga a equipe a descobrir isso no intraoperatório — o pior momento possível.

Os quatro passos do consenso IDEA

O consenso propõe uma sequência de exame, e essa mesma sequência deve organizar o laudo:

• Passo 1 — avaliação básica do útero e dos ovários, incluindo os sinais ecográficos de adenomiose e a pesquisa de endometriomas.
• Passo 2 — soft markers: dor à palpação dirigida com o transdutor (site-specific tenderness) e mobilidade ovariana.
• Passo 3 — estado do fundo de saco de Douglas, avaliado em tempo real pelo sinal do deslizamento (sliding sign).
• Passo 4 — pesquisa de nódulos de endometriose profunda nos compartimentos anterior e posterior.

Note o que essa ordem revela: dois dos quatro passos são dinâmicos. A endometriose profunda é, em boa parte, um diagnóstico de exame em movimento, não de imagem congelada. Um laudo construído só a partir de imagens estáticas perde metade do consenso.

Passo 1: útero, ovários e a separação entre endometrioma e adenomiose

A avaliação começa pelo convencional, mas com duas atenções específicas.

O endometrioma tem descrição consagrada e deve ser laudado com ela, não como “cisto complexo”: imagem cística ovariana, tipicamente unilocular, de paredes lisas, com finos ecos internos homogêneos em suspensão (o clássico aspecto em vidro fosco), sem componente sólido ou projeção papilar e sem vascularização interna ao Doppler. Descrito assim, ele já sai classificado como O-RADS 2 quando mede até 10 cm. Vale registrar dimensões e volume, porque o seguimento e a decisão cirúrgica dependem deles — e porque o endometrioma é, isoladamente, um marcador de probabilidade aumentada de doença profunda em outros sítios. Encontrar um endometrioma é um convite para procurar mais, não um ponto final.

A adenomiose, por outro lado, precisa aparecer em linha separada da conclusão. Ela é uma entidade distinta: acometimento miometrial, não endometriose profunda. Misturar as duas na mesma frase da impressão diagnóstica confunde o clínico sobre o que exatamente foi encontrado. O laudo pode — e deve — relatar as duas quando coexistem, mas como achados separados.

Um sinal do passo 1 merece destaque próprio: os kissing ovaries, ovários aderidos entre si na linha média, atrás do útero. Não é uma curiosidade anatômica. É marcador de doença extensa, com forte associação a acometimento intestinal e a obliteração do fundo de saco, e deve ser explicitamente citado na conclusão sempre que presente.

Passo 2: os soft markers que só o exame dinâmico revela

Os soft markers são achados que não aparecem em nenhuma imagem impressa, e é por isso que tantos laudos os omitem. São dois:

• Dor à palpação dirigida (site-specific tenderness) — a compressão com o transdutor reproduz a dor da paciente em um sítio específico. Vale a pena registrar em quais sítios foi pesquisada e em quais foi positiva: mobilização uterina, ovário direito, ovário esquerdo, ligamento uterossacro direito, ligamento uterossacro esquerdo, septo retovaginal. É um mapa de dor que dialoga diretamente com a queixa clínica.
• Mobilidade ovariana — o ovário é móvel, tem mobilidade restrita ou é fixo? E, se fixo, fixo a quê: ao útero, à parede lateral da pelve, ao sigmoide ou à fossa ovárica, próximo ao trajeto ureteral? Um ovário fixo à fossa ovárica levanta imediatamente a pergunta sobre o ureter ipsilateral.

Esses marcadores importam porque a endometriose aderencial pode existir sem nódulo mensurável. A paciente com pelve dolorosa, ovários fixos e fundo de saco parcialmente obliterado tem doença, mesmo que nenhuma lesão nodular seja medida. Um laudo que só reporta o que tem medida não descreve essa paciente.

Passo 3: o sinal do deslizamento e o estado do fundo de saco de Douglas

Este é o passo mais específico do consenso e o mais subutilizado na prática. O sinal do deslizamento é uma avaliação em tempo real: com o transdutor vaginal e a mão livre na parede abdominal, aplica-se pressão suave e observa-se se as superfícies peritoneais deslizam livremente umas sobre as outras.

São dois planos distintos, e é importante que o laudo diga qual deles foi avaliado:

• Deslizamento retrocervical — o reto desliza sobre a face posterior do colo e do terço inferior do útero?
• Deslizamento do fundo uterino — o sigmoide desliza sobre a face posterior do fundo uterino?

A leitura é direta e define a conclusão sobre o Douglas:

• Deslizamento positivo nos dois planos — fundo de saco livre, não obliterado.
• Deslizamento negativo em um plano (unilateral) — fundo de saco parcialmente obliterado.
• Deslizamento negativo nos dois planos (bilateral) — fundo de saco completamente obliterado.

Um laudo bem construído descreve isso em prosa clínica, não em jargão: “Avaliação dinâmica demonstrando sinal do deslizamento negativo bilateral, caracterizando obliteração completa do fundo de saco posterior”. E vale registrar também o nível da obliteração — retrocervical, uterino médio ou fúndico — porque isso antecipa a extensão da dissecção cirúrgica.

O mesmo raciocínio se aplica ao compartimento anterior, com a mobilidade útero-vesical: a parede posterior da bexiga desliza sobre a parede anterior do útero e sobre o colo? Aqui há uma armadilha interpretativa importante e que o laudo deve nomear: a fixação vesicouterina também é causada por cicatrizes de cesarianas prévias. Descrever “espaço vesicouterino obliterado” sem qualificar se a causa provável é endometriose ou aderência pós-cesárea entrega ao clínico uma informação ambígua em uma população em que a cesárea é extremamente comum.

Sobre o líquido no fundo de saco, uma nota de precisão: descrever a quantidade não basta. O aspecto é que informa — anecoico é fisiológico; em vidro fosco sugere sangue ou endometriose; com septações ou aderências internas aponta para processo inflamatório crônico.

Passo 4: os nódulos, compartimento por compartimento

Compartimento anterior

Abrange a bexiga, a uretra, os ureteres distais, o espaço vesicouterino e os ligamentos redondos.

A bexiga exige repleção adequada — e o laudo deve dizer qual era o estado de repleção, porque uma bexiga vazia simplesmente não permite avaliar o compartimento. A localização mais frequente da lesão é a parede posterior e o recesso vesicouterino, e o dado que muda a conduta é a profundidade de invasão: serosa/subserosa, muscular (detrusor) sem acometimento da mucosa, ou mucosa. Uma lesão que atinge o detrusor implica cistectomia parcial; uma lesão que atinge a mucosa muda a abordagem e frequentemente exige cistoscopia prévia. Descrever apenas “nódulo vesical de 1,5 cm” omite exatamente o dado operatório.

O ureter distal é o achado que mais silenciosamente compromete a paciente, porque a obstrução ureteral pode evoluir para perda funcional renal sem sintoma nenhum. Dois dados são obrigatórios quando há lesão:

• Natureza — extrínseca (compressão ou retração externa por lesão adjacente) ou intrínseca (infiltração da própria parede ureteral). A distinção define se basta a ureterólise ou se será necessária ressecção segmentar com reimplante.
• Repercussão — presença de estenose, dilatação a montante e visualização do peristaltismo. E, no laudo, a distância do óstio ureteral, que orienta a via de acesso.

Os ligamentos redondos completam o compartimento e são frequentemente esquecidos, sobretudo no segmento inguinal — uma paciente com nódulo doloroso na região inguinal que piora no período menstrual pode ter endometriose do ligamento redondo, e o laudo raramente cogita isso.

Compartimento posterior

É o compartimento mais acometido e o de descrição mais exigente. Envolve os ligamentos uterossacros, o torus uterinus, o septo retovaginal, a parede vaginal posterior, o recesso retrouterino e o reto-sigmoide.

Os ligamentos uterossacros (LUS) devem ser avaliados por segmento — inserção no torus, segmento proximal, segmento médio a distal — porque a extensão distal aproxima a lesão do plexo hipogástrico inferior e aumenta o risco de disfunção urinária pós-operatória. A morfologia típica é o espessamento hipoecoico em placa ou o nódulo sólido hipoecoico, com margens caracteristicamente irregulares.

O torus uterinus — a banda peritoneal transversal que une os dois LUS na região retrocervical — é o sítio central. Quando normal, a linha peritoneal retrocervical está íntegra. Quando acometido, o laudo deve registrar não só as medidas mas a extensão: envolve o fórnice vaginal posterior? Estende-se lateralmente para os LUS? Está aderido à parede anterior do reto? Como LUS e torus são a mesma região anatômica, quando ambos estão normais faz sentido descrevê-los em frase única, sem fragmentar o texto artificialmente.

O septo retovaginal e a parede vaginal posterior exigem a distância da borda anal em centímetros — é o dado que o cirurgião colorretal usa para decidir a técnica. E há um achado com nome próprio que vale conhecer: o nódulo tipo diabolo (ou em ampulheta), em que a lesão tem um componente no fórnice vaginal posterior em continuidade direta com a infiltração da parede anterior do reto, estrangulada no meio. É a configuração que define a necessidade de ressecção combinada.

Compartimento lateral

Menos citado nos consensos originais, mas clinicamente decisivo. Envolve os paramétrios, o segmento parametrial do ureter e as artérias uterinas. O acometimento parametrial é o que aproxima a doença do nervo hipogástrico e do plexo sacral, e é a razão pela qual algumas pacientes evoluem com disfunção vesical e dor neuropática após cirurgias extensas. Quando um nódulo espiculado é identificado em paramétrio, descrever se ele se situa no trajeto desses nervos é uma informação que o cirurgião não tem como obter de outro jeito antes da cirurgia.

O compartimento intestinal: altura e camada são tudo

A infiltração intestinal é o achado que mais muda o porte da cirurgia, e o laudo precisa responder a três perguntas com números.

Onde? A segmentação anatômica se faz pela distância da margem anal, e vale a pena laudar tanto o nome do segmento quanto a distância medida:

• Reto baixo — 0 a 5 cm da borda anal
• Reto médio — mais de 5 a 10 cm
• Reto alto — mais de 10 a 15 cm
• Junção retossigmoide — mais de 15 a 20 cm
• Sigmoide — acima de 20 cm

A altura importa porque lesões no reto baixo carregam risco significativamente maior de fístula e de necessidade de estomia de proteção. Um laudo que diz “lesão do reto” sem a distância deixa essa conversa para depois.

Quão fundo? A profundidade segue as camadas da parede: serosa/peritoneal, muscular própria, submucosa, mucosa. A infiltração da muscular própria é o divisor de águas — abaixo dela, a lesão pode ser tratada por shaving; a partir dela, entram em discussão a ressecção discoide e a ressecção segmentar.

Quanto? Percentual da circunferência acometida e grau de estenose luminal. Estes dois números conversam entre si: acometimento acima de 50% da circunferência ou estreitamento a partir de 75% são situações que caracterizam estenose luminal importante e que costumam inclinar a decisão para a ressecção segmentar. Quando a lesão é extensa e a paciente tem sintomas obstrutivos cíclicos, esses percentuais são o que sustenta a indicação.

Os sinais ecográficos clássicos do acometimento intestinal

A endometriose intestinal tem uma iconografia própria, com nomes que descrevem exatamente o que se vê. Usá-los no laudo comunica muito mais do que “espessamento parietal”:

• Sinal do cometa — espessamento hipoecoico infiltrativo com estreitamento progressivo, afinando em direção às extremidades como a cauda de um cometa.
• Cocar de índio (indian headdress) — espessamento hipoecoico nodular com espículas proeminentes projetando-se em direção ao lúmen.
• Chapéu de cogumelo (mushroom cap) — nódulo com retração parietal, em que a base infiltra a muscular e o topo se alarga, superestimando a espessura real.
• Placa espiculada — espessamento em placa com contorno espicular, típico da junção retossigmoide.

Um achado adicional que merece registro é a tração da alça em direção à lesão: mesmo quando o nódulo é pequeno, a retração fibrótica que ele provoca denuncia a atividade infiltrativa.

A avaliação abdominal complementar que quase ninguém faz

O mapeamento não termina na pelve. Quatro sítios extrapélvicos merecem varredura dirigida, e cada um deles tem uma pergunta clínica própria:

• Rins — a pesquisa de hidronefrose é obrigatória sempre que houver qualquer suspeita de acometimento ureteral, e vale a pena graduá-la (leve, restrita à pelve renal e cálices maiores; moderada, com dilatação dos fórnices calicinais; acentuada, com afilamento parenquimatoso). Uma hidronefrose silenciosa muda a urgência de todo o caso.
• Parede abdominal — nódulo em cicatriz de cesárea, periumbilical ou em orifício de trocarte. É a endometriose de parede, frequentemente diagnosticada como “granuloma de fio” ou lipoma por anos. A dica clínica é o nódulo doloroso e cíclico em cicatriz de parto cirúrgico.
• Diafragma — a endometriose diafragmática, geralmente à direita, explica a dor escapular e torácica cíclica que costuma ser atribuída a outras causas.
• Goteiras parietocólicas e apêndice cecal — implantes peritoneais e acometimento apendicular, que podem mudar o inventário cirúrgico.

O preparo não é detalhe: é o que define o que o exame pode afirmar

Nenhum outro exame ginecológico depende tanto do preparo, e nenhum outro tem tanta resistência a registrá-lo. Dois eixos precisam constar do laudo:

• Preparo intestinal — adequado; parcial, com conteúdo residual no sigmoide; inadequado, com conteúdo fecal abundante; ou não realizado. Cada categoria corresponde a um grau diferente de limitação na avaliação do compartimento posterior, e o laudo deve dizer isso explicitamente.
• Repleção vesical — adequada, parcial, excessiva ou ausente. Bexiga vazia limita o compartimento anterior; bexiga excessivamente cheia distorce a anatomia e pode mascarar lesões vesicouterinas.

O ponto central é ético e clínico, não burocrático: um exame sem preparo intestinal não pode concluir ausência de endometriose profunda posterior. Ele pode concluir que não foram identificadas lesões nas condições técnicas obtidas — que é uma afirmação bem diferente. Registrar a limitação protege a paciente de um falso negativo tratado como diagnóstico definitivo, e protege o examinador.

Vale registrar também as limitações da avaliação dinâmica: dor intensa à mobilização e aderências extensas podem impedir a manobra do sliding sign. Se o sinal não pôde ser avaliado, o laudo diz isso — não diz que ele foi positivo.

Armadilhas do laudo de endometriose

• Concluir “sem alterações” sem ter feito os passos 2 e 3 — a maior parte dos falsos negativos vem de exames que fizeram apenas o passo 1 e o chamaram de mapeamento.
• Descrever obliteração do Douglas sem dizer como foi avaliada — obliteração é uma conclusão do sliding sign, não uma impressão estática.
• Misturar adenomiose e endometriose profunda na mesma linha — são entidades distintas e a conduta é diferente.
• Omitir a distância da borda anal em lesões intestinais — é o número que define a técnica cirúrgica.
• Omitir a camada infiltrada — sem ela, não se decide entre shaving, ressecção discoide e segmentar.
• Não qualificar a fixação vesicouterina — endometriose ou cicatriz de cesárea? A ambiguidade é resolvível e o laudo deve resolvê-la.
• Encontrar endometrioma e parar — o endometrioma é o começo da busca, não o fim.
• Não registrar o preparo — transforma uma limitação técnica conhecida em um falso negativo silencioso.
• Deixar de citar os kissing ovaries na conclusão — é marcador de doença extensa e deve ter destaque.
• Laudar por órgão em vez de por compartimento — o cirurgião pensa em compartimentos; o laudo deve falar a mesma língua.

Como o Laudário ajuda a estruturar o mapeamento de endometriose

O Laudário tem um módulo dedicado à pesquisa de endometriose, construído sobre a taxonomia por compartimentos e pensado para que nenhum passo do mapeamento seja esquecido na correria da rotina. Na prática, isso significa:

• Abas organizadas exatamente na sequência da varredura — técnica e preparo, avaliação abdominal complementar, compartimento anterior, central, posterior, lateral e avaliação dinâmica — de modo que a estrutura do formulário conduza o exame.
• Campos dedicados ao que costuma ser esquecido: profundidade de invasão vesical, natureza extrínseca ou intrínseca do acometimento ureteral, segmento acometido dos ligamentos uterossacros, distância da borda anal e camada infiltrada nas lesões intestinais.
• Validação cruzada automática entre a distância da borda anal e o segmento intestinal escolhido, com alerta quando os dois não são anatomicamente coerentes, além de conferência dos limiares de circunferência e estenose.
• Frases padronizadas com os sinais ecográficos clássicos — cometa, cocar de índio, chapéu de cogumelo, placa espiculada, nódulo tipo diabolo, kissing ovaries — prontas e ajustáveis ao seu estilo de laudar.
• Bloco de qualidade do preparo que registra automaticamente a limitação correspondente, evitando que um exame sem preparo conclua mais do que pode.
• Opinião do relatório montada automaticamente a partir dos compartimentos acometidos, mantendo a adenomiose em linha separada e trazendo hidronefrose, parede e diafragma como linhas complementares.
• Mapa cartográfico com ferramentas de marcação para endometriose profunda, endometriomas, aderências, folículos e adenomiose, em visão frontal e sagital, impresso como documento anexo ao laudo — o que transforma o exame em um roteiro visual para a equipe cirúrgica.
• Suporte da LaudarIA, a inteligência artificial integrada, para ajudar na redação de descrições complexas, como lesões multicompartimentais ou pacientes em seguimento pós-operatório.

O resultado é um laudo que responde às perguntas que a equipe cirúrgica realmente faz, em vez de um relatório que confirma o óbvio. Em uma doença que leva anos para ser diagnosticada e cuja cirurgia varia de um procedimento simples a uma operação multidisciplinar de grande porte, a diferença entre um laudo genérico e um mapeamento estruturado é, literalmente, a diferença entre a paciente ser operada bem ou ser operada duas vezes.

Se você faz mapeamento de endometriose e ainda monta o laudo manualmente ou a partir de textos antigos, vale experimentar: o Laudário oferece 15 dias de teste grátis, sem cartão de crédito, com acesso imediato a todos os modelos, incluindo o módulo completo de pesquisa de endometriose, pélvico transvaginal e os demais protocolos da rotina ginecológica.