O-RADS no ultrassom: como classificar massas anexiais e parar de laudar "cisto complexo"

“Cisto complexo” é provavelmente o termo mais perigoso do laudo ginecológico. Ele não é um diagnóstico, não é uma categoria, não carrega risco estimado e não indica conduta. Ele apenas comunica ao médico solicitante que o ultrassonografista viu algo que não era simples — e transfere integralmente a decisão para quem não viu a imagem. O resultado é previsível: uma parte dessas pacientes é operada sem necessidade, e outra parte é acompanhada quando deveria ter sido encaminhada.

O ACR O-RADS US (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) existe para acabar com isso. À semelhança do BI-RADS nas mamas e do TI-RADS na tireoide, ele oferece um léxico padronizado de descritores e uma escada de categorias de 0 a 5, cada uma com um risco estimado de malignidade e uma conduta associada. A promessa é simples e forte: se você descrever a lesão com os descritores certos, a categoria sai sozinha — e com ela, a conduta.

Por que o léxico resolve o problema

O ponto central do O-RADS não é a tabela de categorias. É o léxico. A razão pela qual “cisto complexo” sobrevive nos laudos é que ele é um atalho para não decidir entre descritores. No momento em que o examinador é obrigado a responder, uma a uma, às perguntas do léxico, a categoria deixa de ser uma opinião e passa a ser uma consequência.

As perguntas são estas, e nessa ordem:

• A lesão é cística, sólida, ou quase sólida (≥ 80% de componente sólido)?
• Há componente sólido? Ausente ou presente.
• Quantos lóculos? Unilocular, bilocular ou multilocular.
• As margens (da lesão ou do componente sólido) são lisas ou irregulares?
• Se há componente sólido, ele é papilar? Menos de 4 projeções papilares, 4 ou mais projeções, ou componente sólido não papilar.
• Qual o color score ao Doppler? De 1 a 4.
• Qual o maior diâmetro?

Repare que nenhuma dessas perguntas admite “complexo” como resposta. É um léxico desenhado para não permitir a fuga.

Os descritores complementares

Além dos estruturais, alguns descritores auxiliam no reconhecimento de lesões típicas e devem constar da descrição quando presentes:

• Sombra acústica posterior — sugere componente denso, característico do teratoma maduro e de alguns fibromas.
• Ecos internos em suspensão — o vidro fosco do endometrioma.
• Septações incompletas — septos que não atravessam completamente a lesão, achado típico da hidrossalpinge e do cisto de inclusão peritoneal.
• Padrão reticular ou coágulo retraído — a assinatura do cisto hemorrágico.
• Nódulo de Rokitansky, linhas e pontos hiperecogênicos, nível gordura-líquido — a constelação do dermoide.

O color score: um número, não um adjetivo

O escore de cor é frequentemente maltratado nos laudos, reduzido a “vascularizado” ou “pouco vascularizado”. No O-RADS ele é uma escala ordinal de 1 a 4, avaliada no componente sólido ou na parede/septo mais vascularizado:

• Color score 1 — avascular, sem fluxo detectável.
• Color score 2 — vascularização escassa (fluxo mínimo).
• Color score 3 — vascularização moderada.
• Color score 4 — vascularização intensa.

Há uma sutileza operacional que vale internalizar: o color score nem sempre decide alguma coisa. Em uma lesão cística unilocular sem componente sólido, o escore é 1 por definição — não há o que vascularizar. Já em uma lesão sólida, o escore é o que separa a categoria 3 da 4 e da 5. Saber quando o escore é decisório e quando é apenas descritivo evita tanto o excesso quanto a omissão.

As categorias: risco e conduta

O-RADS 0 — avaliação incompleta

Categoria pouco usada e útil. Aplica-se quando o exame é tecnicamente insuficiente para caracterizar a lesão — a paciente não tolerou o transvaginal, a janela era inadequada, a lesão não foi completamente visualizada. Reconhecer isso formalmente é melhor do que classificar mal. A conduta é repetir o exame em condições adequadas ou complementar por outro método.

O-RADS 1 — ovário normal (risco praticamente nulo)

Não é uma lesão: é o ovário fisiológico da paciente na pré-menopausa. Aqui entram o folículo (até 3 cm), o corpo lúteo e o corpo albicans. Nenhum deles é lesão, nenhum deles precisa ser classificado de 2 a 5, e nenhum deles justifica seguimento.

Um destaque para o corpo lúteo, que é responsável por um número desproporcional de encaminhamentos desnecessários: paredes espessas e regulares, com a vascularização periférica característica em anel de fogo ao Doppler. Um examinador que não reconhece o anel de fogo pode ler um corpo lúteo hemorrágico como uma lesão vascularizada de aspecto preocupante — e a paciente vai parar em uma ressonância. A regra prática mais útil aqui é temporal: o corpo lúteo é fisiológico e transitório, e um exame repetido em outra fase do ciclo resolve a dúvida sem custo nenhum.

Vale lembrar que, na pós-menopausa, folículo e corpo lúteo não existem. Uma imagem com essas características em uma paciente menopausada não é fisiológica e precisa ser reclassificada.

O-RADS 2 — quase certamente benigna (risco < 1%)

É a categoria das lesões benignas com aparência típica, e o teto de tamanho é 10 cm. Entram aqui:

• Cisto simples — unilocular, anecoico, paredes finas e lisas, sem componente sólido, avascular.
• Cisto hemorrágico — unilocular, com ecos internos em padrão reticular ou com coágulo retraído, avascular.
• Endometrioma — unilocular, paredes lisas, finos ecos em suspensão (vidro fosco), sem componente sólido, avascular.
• Teratoma maduro (dermoide) — componente ecogênico com sombra acústica, nódulo de Rokitansky, linhas e pontos hiperecogênicos, nível gordura-líquido, sem vascularização significativa.
• Cisto paraovariano — extraovariano, unilocular, anecoico, com o ovário identificado separadamente.
• Cisto de inclusão peritoneal — coleção que se molda às estruturas pélvicas, envolvendo o ovário sem deslocá-lo.
• Hidrossalpinge — estrutura tubular anecoica com septações incompletas.
• Lesão cística unilocular ou bilocular de paredes lisas, sem componente sólido, com menos de 10 cm.

A conduta na pré-menopausa é, em geral, nenhuma: são achados benignos que dispensam seguimento. Na pós-menopausa, o limiar é mais conservador — controle ultrassonográfico conforme o tipo e as dimensões, a critério clínico.

Vale notar a lógica de fundo: quando uma lesão típica ultrapassa 10 cm, ela sobe para O-RADS 3. Não porque tenha mudado de natureza, mas porque o tamanho reduz a confiança na tipificação e passa a ter implicação própria (risco de torção, sintomas compressivos, dificuldade de caracterização completa).

O-RADS 3 — risco baixo (aproximadamente 1% a 10%)

É a categoria do indeterminado de baixo risco. Entram aqui:

• Lesão cística unilocular de margens irregulares, sem componente sólido.
• Lesão cística unilocular ou bilocular de paredes lisas com 10 cm ou mais.
• Lesão cística multilocular de margens lisas, sem componente sólido, com menos de 10 cm e color score de 1 a 3.
• Lesão sólida de margens lisas com color score 1.
• Qualquer lesão típica (endometrioma, dermoide, hemorrágico) acima de 10 cm.

A conduta: controle ultrassonográfico ou complementação por ressonância magnética, considerando avaliação por ultrassonografista com expertise em massas anexiais. Na pós-menopausa, o limiar para complementar e encaminhar é menor.

Uma observação sobre a lesão sólida com color score 1 — ela cai em O-RADS 3, o que às vezes surpreende. É a categoria típica do fibroma ovariano: sólido, de margens lisas, com sombra acústica e praticamente avascular. É sólido, mas é benigno, e o escore de cor é o que sustenta essa leitura.

O-RADS 4 — risco intermediário (aproximadamente 10% a 50%)

Aqui a lesão passa a exigir avaliação especializada. Entram:

• Lesão cística unilocular com componente sólido e menos de 4 projeções papilares.
• Lesão cística unilocular com componente sólido não papilar e color score 1 ou 2.
• Lesão cística multilocular sem componente sólido com 10 cm ou mais, ou com color score 4.
• Lesão cística multilocular de margens irregulares sem componente sólido.
• Lesão cística bilocular ou multilocular com componente sólido e color score 1 ou 2.
• Lesão sólida de margens lisas com color score 2 ou 3.

Conduta: ressonância magnética e/ou avaliação especializada em ginecologia, considerando encaminhamento à ginecologia oncológica.

O-RADS 5 — risco alto (aproximadamente 50% ou mais)

• Lesão cística unilocular com componente sólido e 4 ou mais projeções papilares.
• Lesão cística unilocular com componente sólido não papilar e color score 3 ou 4.
• Lesão cística bilocular ou multilocular com componente sólido e color score 3 ou 4.
• Lesão sólida de margens irregulares, independentemente do color score.
• Lesão sólida de margens lisas com color score 4.
• Presença de ascite e/ou implantes peritoneais — e este é o critério que se sobrepõe a todos os outros.

Conduta: avaliação em ginecologia oncológica; a ressonância pode auxiliar no planejamento terapêutico.

Dois atalhos merecem destaque porque simplificam a decisão na prática. O primeiro: em lesão sólida, margem irregular leva direto ao 5 — o color score não resgata. O segundo: ascite e implantes peritoneais são O-RADS 5 por si, independentemente de como a lesão anexial se caracterize. Nenhum descritor da massa desfaz esses dois achados.

Pré e pós-menopausa: o que muda e o que não muda

Há um mal-entendido frequente aqui. O status menopausal não altera os critérios de classificação — a árvore de decisão é a mesma, os descritores são os mesmos, os cortes de tamanho são os mesmos. O que muda é a leitura clínica em volta:

• Achados fisiológicos deixam de existir. Folículo e corpo lúteo são incompatíveis com a pós-menopausa; a mesma imagem que seria O-RADS 1 aos 30 anos precisa ser classificada aos 60.
• O limiar de conduta é menor. Um O-RADS 2 que dispensaria seguimento na pré-menopausa passa a merecer controle conforme tipo e dimensões. Um O-RADS 3 tem limiar mais baixo para complementação e avaliação especializada.
• O volume ovariano de referência cai. Aproximadamente 10 cm³ na menacme contra cerca de 5 cm³ na pós-menopausa — o que muda o que se considera um ovário aumentado.
• A probabilidade pré-teste sobe. A mesma categoria carrega uma preocupação clínica maior, ainda que o risco tabelado seja o mesmo.

É um desenho defensável: a categoria descreve a imagem; o contexto modula a conduta. Mas exige que o laudo informe o status menopausal — sem ele, a recomendação fica no ar.

O que fazer com o cistadenoma

Vale um parágrafo sobre a lesão que mais frequentemente vira “cisto complexo”: o cistadenoma. O cistadenoma seroso costuma ser unilocular, de paredes finas e anecoico — e cai confortavelmente em O-RADS 2 quando tem menos de 10 cm. O mucinoso é tipicamente multilocular, por vezes volumoso, com conteúdo de ecogenicidade variável entre os lóculos — e cai em O-RADS 3 ou 4 conforme tamanho, color score e presença de componente sólido.

O ponto é que nenhum dos dois precisa da palavra “complexo”. O léxico dá conta: número de lóculos, presença de componente sólido, margens, color score, tamanho. Descrito assim, o cistadenoma mucinoso volumoso sai como O-RADS 3 com recomendação de complementação — que é exatamente a conduta correta e exatamente o que “cisto complexo” não comunica.

Armadilhas do laudo de massas anexiais

• Escrever “cisto complexo” — o termo não tem risco associado, não tem conduta e transfere a decisão para quem não viu a imagem.
• Classificar o corpo lúteo — é fisiológico; o anel de fogo é a assinatura, e repetir em outra fase do ciclo resolve a dúvida.
• Omitir o maior diâmetro — sem a medida, a categoria não pode ser atribuída. É melhor não classificar do que chutar.
• Reportar “vascularizado” em vez do color score — o escore de 1 a 4 é um critério da classificação, não um adjetivo.
• Não contar as projeções papilares — menos de 4 é O-RADS 4; 4 ou mais é O-RADS 5. É uma contagem, não uma impressão.
• Ignorar ascite e implantes — eles são O-RADS 5 por si e se sobrepõem a qualquer descritor da massa.
• Deixar de classificar por lesão — quando há mais de uma, cada lesão tem sua categoria, e a conduta deve contemplar todas as categorias presentes, não só a maior.
• Descrever endometrioma como “cisto com conteúdo espesso” — ele tem descrição típica e categoria própria.
• Não informar o status menopausal — sem ele, a recomendação não pode ser calibrada.
• Classificar sem citar os descritores que sustentam a categoria — um laudo que diz “O-RADS 4” sem descrever por quê não permite auditoria nem segunda opinião.

Como o Laudário ajuda a classificar massas anexiais

O Laudário integra o O-RADS ao módulo de ovários do laudo pélvico transvaginal, com a classificação derivada automaticamente dos descritores — e não escolhida à mão. Na prática, isso significa:

• Léxico completo em campos dedicados: tipo de lesão, componente sólido, loculação, margens, projeções papilares, color score, sombra acústica, ecos em suspensão e septações incompletas. Sem espaço para “complexo”.
• Categoria O-RADS calculada automaticamente a partir da combinação dos descritores e do maior diâmetro, seguindo a árvore de decisão do ACR — incluindo os atalhos de margem irregular em lesão sólida e o corte de 10 cm.
• Campos que aparecem apenas quando são decisórios: em lesão cística unilocular sem componente sólido, o color score é fixado em 1 automaticamente; em lesão multilocular com componente sólido, o campo de papilas é ocultado porque não altera o resultado. Menos cliques, menos ruído, menos erro.
• Lesões típicas com frases prontas e categoria automática — cisto simples, hemorrágico (reticular ou coágulo retraído), endometrioma, dermoide com todos os seus descritores, paraovariano, cisto de inclusão peritoneal e hidrossalpinge — todas com o corte de 10 cm aplicado sozinho.
• Achados fisiológicos tratados como tal: folículo, corpo lúteo (com o anel de fogo descrito) e corpo albicans não recebem categoria, e são automaticamente bloqueados quando a paciente é registrada como menopausada.
• Recomendações emitidas por categoria presente, com texto ajustado ao status menopausal, incluindo o menor limiar de complementação na pós-menopausa.
• Adicionador dinâmico de lesões, com classificação independente por lesão e por ovário, e agregação automática das categorias no bloco de recomendações.
• Sem medida, sem categoria: o sistema não atribui O-RADS quando o diâmetro não foi informado, em vez de arriscar um palpite.
• Suporte da LaudarIA, a inteligência artificial integrada, para ajudar na redação de casos difíceis — lesões multiloculadas volumosas, achados bilaterais ou pacientes em seguimento.

O resultado é um laudo que o ginecologista consegue usar imediatamente: a lesão descrita pelos descritores certos, a categoria derivada deles e a conduta associada, tudo no mesmo documento. Em uma área em que a decisão oscila entre não fazer nada e encaminhar à oncologia, essa cadeia explícita entre descritor, categoria e conduta é o que protege a paciente das duas pontas do erro.

Se você ainda escreve “cisto complexo” nos seus laudos — e a maior parte dos serviços ainda escreve — vale experimentar: o Laudário oferece 15 dias de teste grátis, sem cartão de crédito, com acesso imediato ao pélvico transvaginal com O-RADS integrado, ao módulo de endometriose e a todos os demais protocolos da rotina ginecológica.