O-RADS en ecografía: cómo clasificar masas anexiales y dejar de informar "quiste complejo"

“Quiste complejo” es probablemente el término más peligroso del informe ginecológico. No es un diagnóstico, no es una categoría, no conlleva un riesgo estimado y no indica conducta. Solo le comunica al médico solicitante que el ecografista vio algo que no era simple, y transfiere íntegramente la decisión a quien no vio la imagen. El resultado es previsible: una parte de estas pacientes se opera sin necesidad, y otra parte se controla cuando debería haber sido derivada.

El ACR O-RADS US (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) existe para acabar con esto. Al igual que el BI-RADS en las mamas y el TI-RADS en la tiroides, ofrece un léxico estandarizado de descriptores y una escala de categorías de 0 a 5, cada una con un riesgo estimado de malignidad y una conducta asociada. La promesa es simple y potente: si usted describe la lesión con los descriptores correctos, la categoría surge sola, y con ella, la conducta.

Por qué el léxico resuelve el problema

El punto central del O-RADS no es la tabla de categorías. Es el léxico. La razón por la que “quiste complejo” sobrevive en los informes es que funciona como un atajo para no decidir entre descriptores. En el momento en que el examinador está obligado a responder, una por una, las preguntas del léxico, la categoría deja de ser una opinión y pasa a ser una consecuencia.

Las preguntas son estas, y en este orden:

• ¿La lesión es quística, sólida o casi sólida (≥ 80% de componente sólido)?
• ¿Hay componente sólido? Ausente o presente.
• ¿Cuántos lóculos? Unilocular, bilocular o multilocular.
• ¿Los márgenes (de la lesión o del componente sólido) son lisos o irregulares?
• Si hay componente sólido, ¿es papilar? Menos de 4 proyecciones papilares, 4 o más proyecciones, o componente sólido no papilar.
• ¿Cuál es el color score en el Doppler? De 1 a 4.
• ¿Cuál es el diámetro mayor?

Observe que ninguna de estas preguntas admite “complejo” como respuesta. Es un léxico diseñado para no permitir la evasión.

Los descriptores complementarios

Además de los estructurales, algunos descriptores ayudan a reconocer lesiones típicas y deben constar en la descripción cuando estén presentes:

• Sombra acústica posterior: indica un componente denso, característico del teratoma maduro y de algunos fibromas.
• Ecos internos en suspensión: el vidrio esmerilado del endometrioma.
• Tabiques incompletos: tabiques que no atraviesan completamente la lesión, hallazgo típico del hidrosálpinx y del quiste de inclusión peritoneal.
• Patrón reticular o coágulo retraído: la firma del quiste hemorrágico.
• Nódulo de Rokitansky, líneas y puntos hiperecogénicos, nivel grasa-líquido: la constelación del dermoide.

El color score: un número, no un adjetivo

El puntaje de color suele maltratarse en los informes, reducido a “vascularizado” o “poco vascularizado”. En el O-RADS es una escala ordinal de 1 a 4, evaluada en el componente sólido o en la pared/tabique más vascularizado:

• Color score 1: avascular, sin flujo detectable.
• Color score 2: vascularización escasa (flujo mínimo).
• Color score 3: vascularización moderada.
• Color score 4: vascularización intensa.

Hay una sutileza operativa que vale la pena internalizar: el color score no siempre decide algo. En una lesión quística unilocular sin componente sólido, el puntaje es 1 por definición, ya que no hay nada que vascularizar. En cambio, en una lesión sólida, el puntaje es lo que separa la categoría 3 de la 4 y de la 5. Saber cuándo el puntaje es decisivo y cuándo es solo descriptivo evita tanto el exceso como la omisión.

Las categorías: riesgo y conducta

O-RADS 0: evaluación incompleta

Categoría poco usada y útil. Se aplica cuando el estudio es técnicamente insuficiente para caracterizar la lesión: la paciente no toleró el transvaginal, la ventana era inadecuada o la lesión no se visualizó por completo. Reconocerlo formalmente es mejor que clasificar mal. La conducta es repetir el estudio en condiciones adecuadas o complementar con otro método.

O-RADS 1: ovario normal (riesgo prácticamente nulo)

No es una lesión: es el ovario fisiológico de la paciente premenopáusica. Aquí entran el folículo (hasta 3 cm), el cuerpo lúteo y el cuerpo albicans. Ninguno de ellos es una lesión, ninguno necesita clasificarse de 2 a 5 y ninguno justifica seguimiento.

Merece destacarse el cuerpo lúteo, responsable de un número desproporcionado de derivaciones innecesarias: paredes gruesas y regulares, con la vascularización periférica característica en anillo de fuego en el Doppler. Un examinador que no reconoce el anillo de fuego puede leer un cuerpo lúteo hemorrágico como una lesión vascularizada de aspecto preocupante, y la paciente termina en una resonancia. La regla práctica más útil aquí es temporal: el cuerpo lúteo es fisiológico y transitorio, y un estudio repetido en otra fase del ciclo resuelve la duda sin ningún costo.

Conviene recordar que, en la posmenopausia, el folículo y el cuerpo lúteo no existen. Una imagen con esas características en una paciente menopáusica no es fisiológica y debe reclasificarse.

O-RADS 2: casi con certeza benigna (riesgo < 1%)

Es la categoría de las lesiones benignas de apariencia típica, y el techo de tamaño es 10 cm. Entran aquí:

• Quiste simple: unilocular, anecoico, paredes finas y lisas, sin componente sólido, avascular.
• Quiste hemorrágico: unilocular, con ecos internos en patrón reticular o con coágulo retraído, avascular.
• Endometrioma: unilocular, paredes lisas, ecos finos en suspensión (vidrio esmerilado), sin componente sólido, avascular.
• Teratoma maduro (dermoide): componente ecogénico con sombra acústica, nódulo de Rokitansky, líneas y puntos hiperecogénicos, nivel grasa-líquido, sin vascularización significativa.
• Quiste paraovárico: extraovárico, unilocular, anecoico, con el ovario identificado por separado.
• Quiste de inclusión peritoneal: colección que se amolda a las estructuras pélvicas, envolviendo el ovario sin desplazarlo.
• Hidrosálpinx: estructura tubular anecoica con tabiques incompletos.
• Lesión quística unilocular o bilocular de paredes lisas, sin componente sólido, menor de 10 cm.

La conducta en la premenopausia es, en general, ninguna: son hallazgos benignos que no requieren seguimiento. En la posmenopausia, el umbral es más conservador: control ecográfico según el tipo y las dimensiones, a criterio clínico.

Vale la pena notar la lógica de fondo: cuando una lesión típica supera los 10 cm, sube a O-RADS 3. No porque haya cambiado de naturaleza, sino porque el tamaño reduce la confianza en la tipificación y pasa a tener implicación propia (riesgo de torsión, síntomas compresivos, dificultad de caracterización completa).

O-RADS 3: riesgo bajo (aproximadamente 1% a 10%)

Es la categoría de lo indeterminado de bajo riesgo. Entran aquí:

• Lesión quística unilocular de márgenes irregulares, sin componente sólido.
• Lesión quística unilocular o bilocular de paredes lisas de 10 cm o más.
• Lesión quística multilocular de márgenes lisos, sin componente sólido, menor de 10 cm y con color score de 1 a 3.
• Lesión sólida de márgenes lisos con color score 1.
• Cualquier lesión típica (endometrioma, dermoide, hemorrágico) mayor de 10 cm.

La conducta: control ecográfico o complementación con resonancia magnética, considerando la evaluación por un ecografista con expertise en masas anexiales. En la posmenopausia, el umbral para complementar y derivar es menor.

Una observación sobre la lesión sólida con color score 1: cae en O-RADS 3, lo que a veces sorprende. Es la categoría típica del fibroma ovárico: sólido, de márgenes lisos, con sombra acústica y prácticamente avascular. Es sólido, pero es benigno, y el puntaje de color es lo que sostiene esa lectura.

O-RADS 4: riesgo intermedio (aproximadamente 10% a 50%)

Aquí la lesión pasa a exigir evaluación especializada. Entran:

• Lesión quística unilocular con componente sólido y menos de 4 proyecciones papilares.
• Lesión quística unilocular con componente sólido no papilar y color score 1 o 2.
• Lesión quística multilocular sin componente sólido de 10 cm o más, o con color score 4.
• Lesión quística multilocular de márgenes irregulares sin componente sólido.
• Lesión quística bilocular o multilocular con componente sólido y color score 1 o 2.
• Lesión sólida de márgenes lisos con color score 2 o 3.

Conducta: resonancia magnética y/o evaluación especializada en ginecología, considerando la derivación a ginecología oncológica.

O-RADS 5: riesgo alto (aproximadamente 50% o más)

• Lesión quística unilocular con componente sólido y 4 o más proyecciones papilares.
• Lesión quística unilocular con componente sólido no papilar y color score 3 o 4.
• Lesión quística bilocular o multilocular con componente sólido y color score 3 o 4.
• Lesión sólida de márgenes irregulares, independientemente del color score.
• Lesión sólida de márgenes lisos con color score 4.
• Presencia de ascitis y/o implantes peritoneales, y este es el criterio que se superpone a todos los demás.

Conducta: evaluación en ginecología oncológica; la resonancia puede ayudar en la planificación terapéutica.

Dos atajos merecen destacarse porque simplifican la decisión en la práctica. El primero: en lesión sólida, el margen irregular lleva directo al 5, y el color score no la rescata. El segundo: la ascitis y los implantes peritoneales son O-RADS 5 por sí mismos, independientemente de cómo se caracterice la lesión anexial. Ningún descriptor de la masa anula estos dos hallazgos.

Pre y posmenopausia: lo que cambia y lo que no cambia

Aquí hay un malentendido frecuente. El estado menopáusico no altera los criterios de clasificación: el árbol de decisión es el mismo, los descriptores son los mismos y los cortes de tamaño son los mismos. Lo que cambia es la lectura clínica alrededor:

• Los hallazgos fisiológicos dejan de existir. El folículo y el cuerpo lúteo son incompatibles con la posmenopausia; la misma imagen que sería O-RADS 1 a los 30 años debe clasificarse a los 60.
• El umbral de conducta es menor. Un O-RADS 2 que no requeriría seguimiento en la premenopausia pasa a merecer control según tipo y dimensiones. Un O-RADS 3 tiene un umbral más bajo para complementación y evaluación especializada.
• El volumen ovárico de referencia disminuye. Aproximadamente 10 cm³ en la edad reproductiva frente a cerca de 5 cm³ en la posmenopausia, lo que cambia lo que se considera un ovario aumentado.
• La probabilidad preprueba aumenta. La misma categoría conlleva una preocupación clínica mayor, aunque el riesgo tabulado sea el mismo.

Es un diseño defendible: la categoría describe la imagen; el contexto modula la conducta. Pero exige que el informe indique el estado menopáusico; sin él, la recomendación queda en el aire.

Qué hacer con el cistoadenoma

Vale un párrafo sobre la lesión que con mayor frecuencia se convierte en “quiste complejo”: el cistoadenoma. El cistoadenoma seroso suele ser unilocular, de paredes finas y anecoico, y cae cómodamente en O-RADS 2 cuando mide menos de 10 cm. El mucinoso es típicamente multilocular, a veces voluminoso, con contenido de ecogenicidad variable entre los lóculos, y cae en O-RADS 3 o 4 según el tamaño, el color score y la presencia de componente sólido.

El punto es que ninguno de los dos necesita la palabra “complejo”. El léxico alcanza: número de lóculos, presencia de componente sólido, márgenes, color score, tamaño. Descrito así, el cistoadenoma mucinoso voluminoso sale como O-RADS 3 con recomendación de complementación, que es exactamente la conducta correcta y exactamente lo que “quiste complejo” no comunica.

Trampas del informe de masas anexiales

• Escribir “quiste complejo”: el término no tiene riesgo asociado, no tiene conducta y transfiere la decisión a quien no vio la imagen.
• Clasificar el cuerpo lúteo: es fisiológico; el anillo de fuego es su firma, y repetir en otra fase del ciclo resuelve la duda.
• Omitir el diámetro mayor: sin la medición, no se puede asignar la categoría. Es mejor no clasificar que adivinar.
• Informar “vascularizado” en lugar del color score: el puntaje de 1 a 4 es un criterio de la clasificación, no un adjetivo.
• No contar las proyecciones papilares: menos de 4 es O-RADS 4; 4 o más es O-RADS 5. Es un conteo, no una impresión.
• Ignorar la ascitis y los implantes: son O-RADS 5 por sí mismos y se superponen a cualquier descriptor de la masa.
• No clasificar por lesión: cuando hay más de una, cada lesión tiene su categoría, y la conducta debe contemplar todas las categorías presentes, no solo la mayor.
• Describir el endometrioma como “quiste con contenido espeso”: tiene una descripción típica y una categoría propia.
• No informar el estado menopáusico: sin él, la recomendación no puede calibrarse.
• Clasificar sin citar los descriptores que sustentan la categoría: un informe que dice “O-RADS 4” sin describir por qué no permite auditoría ni segunda opinión.

Cómo ayuda Laudário a clasificar masas anexiales

Laudário integra el O-RADS al módulo de ovarios del informe pélvico transvaginal, con la clasificación derivada automáticamente de los descriptores, y no elegida a mano. En la práctica, esto significa:

• Léxico completo en campos dedicados: tipo de lesión, componente sólido, loculación, márgenes, proyecciones papilares, color score, sombra acústica, ecos en suspensión y tabiques incompletos. Sin espacio para “complejo”.
• Categoría O-RADS calculada automáticamente a partir de la combinación de los descriptores y del diámetro mayor, siguiendo el árbol de decisión del ACR, incluidos los atajos de margen irregular en lesión sólida y el corte de 10 cm.
• Campos que aparecen solo cuando son decisivos: en lesión quística unilocular sin componente sólido, el color score se fija automáticamente en 1; en lesión multilocular con componente sólido, el campo de papilas se oculta porque no altera el resultado. Menos clics, menos ruido, menos error.
• Lesiones típicas con frases listas y categoría automática (quiste simple, hemorrágico con patrón reticular o coágulo retraído, endometrioma, dermoide con todos sus descriptores, paraovárico, quiste de inclusión peritoneal e hidrosálpinx), todas con el corte de 10 cm aplicado solo.
• Hallazgos fisiológicos tratados como tales: el folículo, el cuerpo lúteo (con el anillo de fuego descrito) y el cuerpo albicans no reciben categoría, y se bloquean automáticamente cuando la paciente se registra como menopáusica.
• Recomendaciones emitidas por categoría presente, con texto ajustado al estado menopáusico, incluido el menor umbral de complementación en la posmenopausia.
• Adicionador dinámico de lesiones, con clasificación independiente por lesión y por ovario, y agregación automática de las categorías en el bloque de recomendaciones.
• Sin medición, no hay categoría: el sistema no asigna O-RADS cuando no se informó el diámetro, en lugar de arriesgar una suposición.
• Apoyo de LaudarIA, la inteligencia artificial integrada, para ayudar en la redacción de casos difíciles: lesiones multiloculadas voluminosas, hallazgos bilaterales o pacientes en seguimiento.

El resultado es un informe que el ginecólogo puede usar de inmediato: la lesión descrita con los descriptores correctos, la categoría derivada de ellos y la conducta asociada, todo en el mismo documento. En un área en la que la decisión oscila entre no hacer nada y derivar a oncología, esta cadena explícita entre descriptor, categoría y conducta es lo que protege a la paciente de ambos extremos del error.

Si usted todavía escribe “quiste complejo” en sus informes (y la mayoría de los servicios todavía lo hace), vale la pena probarlo: Laudário ofrece 15 días de prueba gratis, sin tarjeta de crédito, con acceso inmediato al pélvico transvaginal con O-RADS integrado, al módulo de endometriosis y a todos los demás protocolos de la rutina ginecológica.