Mapeo de endometriosis profunda: cómo estructurar el informe por compartimentos según el consenso IDEA

La ecografía transvaginal dejó de ser un estudio que “no ve endometriosis” y pasó a ser el método de primera línea para el mapeo de la enfermedad profunda, pero eso solo es cierto cuando el estudio se realiza con preparación, con maniobras dinámicas y con un informe organizado por compartimentos anatómicos. El consenso IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group, Guerriero et al., 2016) estableció el lenguaje común de ese mapeo: cuatro pasos sistemáticos que van desde la evaluación básica del útero y los anexos hasta la búsqueda dirigida de nódulos infiltrativos en los compartimentos anterior y posterior, pasando por los soft markers y el signo del deslizamiento.

La diferencia práctica es grande. Un informe que concluye “útero y anexos sin alteraciones” en una paciente con dismenorrea incapacitante y dispareunia profunda no solo erró el diagnóstico: retrasó, en promedio, años de investigación. En cambio, un informe que describe un nódulo retrocervical de 1,8 cm que infiltra la capa muscular propia del recto a 8 cm del margen anal, con fondo de saco de Douglas obliterado y signo del deslizamiento negativo, le entrega al cirujano prácticamente la planificación operatoria. Este texto recorre la estructura completa de ese informe, compartimento por compartimento.

Por qué el informe por compartimentos cambió el diagnóstico de la endometriosis

La endometriosis profunda (DIE, deep infiltrating endometriosis) se define por la infiltración de tejido endometrial ectópico más allá de 5 mm bajo la superficie peritoneal. Es una enfermedad de topografía: no aparece difusa ni aleatoria, sino en sitios predecibles, siguiendo el trayecto del flujo menstrual retrógrado y las áreas de menor movilidad peritoneal. Precisamente por ser predecible, es rastreable, siempre que el examinador busque en cada sitio de forma dirigida.

Antes del IDEA, cada servicio tenía su propio vocabulario. “Nódulo en el fondo de saco”, “engrosamiento retrocervical”, “adherencia posterior” y “lesión del tabique” podían describir lo mismo o cosas completamente diferentes, y el cirujano no podía saber cuál. Con la taxonomía por compartimentos, el informe pasó a responder siempre las mismas preguntas, en el mismo orden: ¿está comprometido el compartimento anterior? ¿Y el central? ¿Y el posterior? ¿Y el lateral? ¿Está obliterado el fondo de saco? ¿La enfermedad llega al intestino y, si llega, a qué altura y en qué capa?

Este cambio tiene consecuencia directa en el quirófano. El compromiso del compartimento posterior con infiltración de la muscular propia del recto define la necesidad de un cirujano colorrectal en el equipo. El compromiso ureteral define la necesidad de un urólogo y, eventualmente, de cateterización previa. El informe que no separa esos compartimentos obliga al equipo a descubrirlo en el intraoperatorio, el peor momento posible.

Los cuatro pasos del consenso IDEA

El consenso propone una secuencia de examen, y esa misma secuencia debe organizar el informe:

• Paso 1: evaluación básica del útero y los ovarios, incluidos los signos ecográficos de adenomiosis y la búsqueda de endometriomas.
• Paso 2: soft markers: dolor a la palpación dirigida con el transductor (site-specific tenderness) y movilidad ovárica.
• Paso 3: estado del fondo de saco de Douglas, evaluado en tiempo real mediante el signo del deslizamiento (sliding sign).
• Paso 4: búsqueda de nódulos de endometriosis profunda en los compartimentos anterior y posterior.

Observe lo que revela este orden: dos de los cuatro pasos son dinámicos. La endometriosis profunda es, en buena parte, un diagnóstico de examen en movimiento, no de imagen congelada. Un informe construido solo a partir de imágenes estáticas pierde la mitad del consenso.

Paso 1: útero, ovarios y la separación entre endometrioma y adenomiosis

La evaluación comienza por lo convencional, pero con dos atenciones específicas.

El endometrioma tiene una descripción consagrada y debe informarse con ella, no como “quiste complejo”: imagen quística ovárica, típicamente unilocular, de paredes lisas, con finos ecos internos homogéneos en suspensión (el clásico aspecto en vidrio esmerilado), sin componente sólido ni proyección papilar y sin vascularización interna al Doppler. Descrito así, ya queda clasificado como O-RADS 2 cuando mide hasta 10 cm. Conviene registrar dimensiones y volumen, porque el seguimiento y la decisión quirúrgica dependen de ellos, y porque el endometrioma es, por sí solo, un marcador de probabilidad aumentada de enfermedad profunda en otros sitios. Encontrar un endometrioma es una invitación a buscar más, no un punto final.

La adenomiosis, por otro lado, debe aparecer en una línea separada de la conclusión. Es una entidad distinta: compromiso miometrial, no endometriosis profunda. Mezclar ambas en la misma frase de la impresión diagnóstica confunde al clínico sobre qué se encontró exactamente. El informe puede (y debe) mencionar las dos cuando coexisten, pero como hallazgos separados.

Un signo del paso 1 merece destaque propio: los kissing ovaries, ovarios adheridos entre sí en la línea media, detrás del útero. No es una curiosidad anatómica. Es un marcador de enfermedad extensa, con fuerte asociación con compromiso intestinal y obliteración del fondo de saco, y debe citarse explícitamente en la conclusión siempre que esté presente.

Paso 2: los soft markers que solo revela el examen dinámico

Los soft markers son hallazgos que no aparecen en ninguna imagen impresa, y por eso tantos informes los omiten. Son dos:

• Dolor a la palpación dirigida (site-specific tenderness): la compresión con el transductor reproduce el dolor de la paciente en un sitio específico. Vale la pena registrar en qué sitios se buscó y en cuáles fue positivo: movilización uterina, ovario derecho, ovario izquierdo, ligamento uterosacro derecho, ligamento uterosacro izquierdo, tabique rectovaginal. Es un mapa del dolor que dialoga directamente con la queja clínica.
• Movilidad ovárica: ¿el ovario es móvil, tiene movilidad restringida o está fijo? Y, si está fijo, ¿a qué: al útero, a la pared lateral de la pelvis, al sigmoides o a la fosa ovárica, cerca del trayecto ureteral? Un ovario fijo a la fosa ovárica plantea de inmediato la pregunta sobre el uréter ipsilateral.

Estos marcadores importan porque la endometriosis adherencial puede existir sin nódulo medible. La paciente con pelvis dolorosa, ovarios fijos y fondo de saco parcialmente obliterado tiene enfermedad, aunque no se mida ninguna lesión nodular. Un informe que solo reporta lo que tiene medición no describe a esa paciente.

Paso 3: el signo del deslizamiento y el estado del fondo de saco de Douglas

Este es el paso más específico del consenso y el más subutilizado en la práctica. El signo del deslizamiento es una evaluación en tiempo real: con el transductor vaginal y la mano libre sobre la pared abdominal, se aplica una presión suave y se observa si las superficies peritoneales se deslizan libremente unas sobre otras.

Son dos planos distintos, y es importante que el informe diga cuál de ellos se evaluó:

• Deslizamiento retrocervical: ¿el recto se desliza sobre la cara posterior del cuello y del tercio inferior del útero?
• Deslizamiento del fondo uterino: ¿el sigmoides se desliza sobre la cara posterior del fondo uterino?

La lectura es directa y define la conclusión sobre el Douglas:

• Deslizamiento positivo en los dos planos: fondo de saco libre, no obliterado.
• Deslizamiento negativo en un plano (unilateral): fondo de saco parcialmente obliterado.
• Deslizamiento negativo en los dos planos (bilateral): fondo de saco completamente obliterado.

Un informe bien construido lo describe en prosa clínica, no en jerga: “Evaluación dinámica que demuestra signo del deslizamiento negativo bilateral, que caracteriza la obliteración completa del fondo de saco posterior”. Conviene registrar también el nivel de la obliteración (retrocervical, uterino medio o fúndico), porque anticipa la extensión de la disección quirúrgica.

El mismo razonamiento se aplica al compartimento anterior, con la movilidad uterovesical: ¿la pared posterior de la vejiga se desliza sobre la pared anterior del útero y sobre el cuello? Aquí hay una trampa interpretativa importante que el informe debe nombrar: la fijación vesicouterina también la causan las cicatrices de cesáreas previas. Describir “espacio vesicouterino obliterado” sin precisar si la causa probable es endometriosis o adherencia poscesárea le entrega al clínico una información ambigua en una población en la que la cesárea es extremadamente común.

Sobre el líquido en el fondo de saco, una nota de precisión: describir la cantidad no basta. Lo que informa es el aspecto: anecoico es fisiológico; en vidrio esmerilado orienta a sangre o endometriosis; con tabiques o adherencias internas apunta a un proceso inflamatorio crónico.

Paso 4: los nódulos, compartimento por compartimento

Compartimento anterior

Abarca la vejiga, la uretra, los uréteres distales, el espacio vesicouterino y los ligamentos redondos.

La vejiga exige una repleción adecuada, y el informe debe indicar cuál era el estado de repleción, porque una vejiga vacía simplemente no permite evaluar el compartimento. La localización más frecuente de la lesión es la pared posterior y el receso vesicouterino, y el dato que cambia la conducta es la profundidad de invasión: serosa/subserosa, muscular (detrusor) sin compromiso de la mucosa, o mucosa. Una lesión que alcanza el detrusor implica cistectomía parcial; una lesión que alcanza la mucosa cambia el abordaje y con frecuencia exige cistoscopia previa. Describir solo “nódulo vesical de 1,5 cm” omite exactamente el dato operatorio.

El uréter distal es el hallazgo que compromete a la paciente de forma más silenciosa, porque la obstrucción ureteral puede evolucionar a pérdida funcional renal sin ningún síntoma. Dos datos son obligatorios cuando hay lesión:

• Naturaleza: extrínseca (compresión o retracción externa por una lesión adyacente) o intrínseca (infiltración de la propia pared ureteral). La distinción define si basta la ureterólisis o si será necesaria una resección segmentaria con reimplante.
• Repercusión: presencia de estenosis, dilatación proximal y visualización del peristaltismo. Y, en el informe, la distancia al meato ureteral, que orienta la vía de abordaje.

Los ligamentos redondos completan el compartimento y suelen olvidarse, sobre todo en el segmento inguinal: una paciente con un nódulo doloroso en la región inguinal que empeora durante la menstruación puede tener endometriosis del ligamento redondo, y el informe rara vez lo considera.

Compartimento posterior

Es el compartimento más comprometido y el de descripción más exigente. Incluye los ligamentos uterosacros, el torus uterinus, el tabique rectovaginal, la pared vaginal posterior, el receso retrouterino y el rectosigmoides.

Los ligamentos uterosacros (LUS) deben evaluarse por segmento (inserción en el torus, segmento proximal, segmento medio a distal), porque la extensión distal acerca la lesión al plexo hipogástrico inferior y aumenta el riesgo de disfunción urinaria posoperatoria. La morfología típica es el engrosamiento hipoecoico en placa o el nódulo sólido hipoecoico, con márgenes característicamente irregulares.

El torus uterinus (la banda peritoneal transversal que une los dos LUS en la región retrocervical) es el sitio central. Cuando es normal, la línea peritoneal retrocervical está íntegra. Cuando está comprometido, el informe debe registrar no solo las mediciones sino la extensión: ¿compromete el fórnix vaginal posterior? ¿Se extiende lateralmente hacia los LUS? ¿Está adherido a la pared anterior del recto? Como los LUS y el torus son la misma región anatómica, cuando ambos son normales tiene sentido describirlos en una sola frase, sin fragmentar el texto artificialmente.

El tabique rectovaginal y la pared vaginal posterior exigen la distancia al margen anal en centímetros: es el dato que el cirujano colorrectal usa para decidir la técnica. Y hay un hallazgo con nombre propio que conviene conocer: el nódulo tipo diábolo (o en reloj de arena), en el que la lesión tiene un componente en el fórnix vaginal posterior en continuidad directa con la infiltración de la pared anterior del recto, estrangulada en el medio. Es la configuración que define la necesidad de una resección combinada.

Compartimento lateral

Menos citado en los consensos originales, pero clínicamente decisivo. Incluye los parametrios, el segmento parametrial del uréter y las arterias uterinas. El compromiso parametrial es lo que acerca la enfermedad al nervio hipogástrico y al plexo sacro, y es la razón por la cual algunas pacientes evolucionan con disfunción vesical y dolor neuropático después de cirugías extensas. Cuando se identifica un nódulo espiculado en el parametrio, describir si se ubica en el trayecto de esos nervios es una información que el cirujano no tiene otra forma de obtener antes de la cirugía.

El compartimento intestinal: altura y capa lo son todo

La infiltración intestinal es el hallazgo que más cambia la magnitud de la cirugía, y el informe debe responder tres preguntas con números.

¿Dónde? La segmentación anatómica se hace por la distancia al margen anal, y conviene informar tanto el nombre del segmento como la distancia medida:

• Recto bajo: 0 a 5 cm del margen anal
• Recto medio: más de 5 a 10 cm
• Recto alto: más de 10 a 15 cm
• Unión rectosigmoidea: más de 15 a 20 cm
• Sigmoides: por encima de 20 cm

La altura importa porque las lesiones del recto bajo conllevan un riesgo significativamente mayor de fístula y de necesidad de ostomía de protección. Un informe que dice “lesión del recto” sin la distancia deja esa conversación para después.

¿Qué tan profundo? La profundidad sigue las capas de la pared: serosa/peritoneal, muscular propia, submucosa, mucosa. La infiltración de la muscular propia es la línea divisoria: por debajo de ella, la lesión puede tratarse con shaving; a partir de ella, entran en discusión la resección discoide y la resección segmentaria.

¿Cuánto? Porcentaje de la circunferencia comprometida y grado de estenosis luminal. Estos dos números dialogan entre sí: un compromiso mayor del 50% de la circunferencia o un estrechamiento a partir del 75% son situaciones que caracterizan una estenosis luminal importante y que suelen inclinar la decisión hacia la resección segmentaria. Cuando la lesión es extensa y la paciente tiene síntomas obstructivos cíclicos, esos porcentajes son los que sustentan la indicación.

Los signos ecográficos clásicos del compromiso intestinal

La endometriosis intestinal tiene una iconografía propia, con nombres que describen exactamente lo que se ve. Usarlos en el informe comunica mucho más que “engrosamiento parietal”:

• Signo del cometa: engrosamiento hipoecoico infiltrativo con estrechamiento progresivo, que se afina hacia los extremos como la cola de un cometa.
• Penacho indio (indian headdress): engrosamiento hipoecoico nodular con espículas prominentes que se proyectan hacia la luz.
• Sombrero de hongo (mushroom cap): nódulo con retracción parietal, en el que la base infiltra la muscular y la parte superior se ensancha, lo que sobrestima el espesor real.
• Placa espiculada: engrosamiento en placa con contorno espiculado, típico de la unión rectosigmoidea.

Un hallazgo adicional que merece registrarse es la tracción del asa hacia la lesión: incluso cuando el nódulo es pequeño, la retracción fibrótica que provoca delata la actividad infiltrativa.

La evaluación abdominal complementaria que casi nadie hace

El mapeo no termina en la pelvis. Cuatro sitios extrapélvicos merecen un barrido dirigido, y cada uno tiene su propia pregunta clínica:

• Riñones: la búsqueda de hidronefrosis es obligatoria siempre que haya cualquier sospecha de compromiso ureteral, y vale la pena graduarla (leve, limitada a la pelvis renal y los cálices mayores; moderada, con dilatación de los fórnices caliciales; marcada, con adelgazamiento parenquimatoso). Una hidronefrosis silenciosa cambia la urgencia de todo el caso.
• Pared abdominal: nódulo en cicatriz de cesárea, periumbilical o en orificio de trocar. Es la endometriosis de pared, diagnosticada con frecuencia durante años como “granuloma de sutura” o lipoma. La pista clínica es el nódulo doloroso y cíclico en la cicatriz de un parto quirúrgico.
• Diafragma: la endometriosis diafragmática, generalmente derecha, explica el dolor escapular y torácico cíclico que suele atribuirse a otras causas.
• Correderas parietocólicas y apéndice cecal: implantes peritoneales y compromiso apendicular, que pueden cambiar el inventario quirúrgico.

La preparación no es un detalle: es lo que define lo que el estudio puede afirmar

Ningún otro estudio ginecológico depende tanto de la preparación, y en ningún otro hay tanta resistencia a registrarla. Dos ejes deben constar en el informe:

• Preparación intestinal: adecuada; parcial, con contenido residual en el sigmoides; inadecuada, con abundante contenido fecal; o no realizada. Cada categoría corresponde a un grado diferente de limitación en la evaluación del compartimento posterior, y el informe debe decirlo explícitamente.
• Repleción vesical: adecuada, parcial, excesiva o ausente. La vejiga vacía limita el compartimento anterior; la vejiga excesivamente llena distorsiona la anatomía y puede enmascarar lesiones vesicouterinas.

El punto central es ético y clínico, no burocrático: un estudio sin preparación intestinal no puede concluir ausencia de endometriosis profunda posterior. Puede concluir que no se identificaron lesiones en las condiciones técnicas obtenidas, que es una afirmación muy diferente. Registrar la limitación protege a la paciente de un falso negativo tratado como diagnóstico definitivo, y protege al examinador.

Conviene registrar también las limitaciones de la evaluación dinámica: el dolor intenso a la movilización y las adherencias extensas pueden impedir la maniobra del sliding sign. Si el signo no pudo evaluarse, el informe lo dice; no dice que fue positivo.

Trampas del informe de endometriosis

• Concluir “sin alteraciones” sin haber hecho los pasos 2 y 3: la mayoría de los falsos negativos provienen de estudios que hicieron solo el paso 1 y lo llamaron mapeo.
• Describir obliteración del Douglas sin decir cómo se evaluó: la obliteración es una conclusión del sliding sign, no una impresión estática.
• Mezclar adenomiosis y endometriosis profunda en la misma línea: son entidades distintas y la conducta es diferente.
• Omitir la distancia al margen anal en las lesiones intestinales: es el número que define la técnica quirúrgica.
• Omitir la capa infiltrada: sin ella, no se decide entre shaving, resección discoide y segmentaria.
• No precisar la fijación vesicouterina: ¿endometriosis o cicatriz de cesárea? La ambigüedad tiene solución y el informe debe resolverla.
• Encontrar un endometrioma y detenerse: el endometrioma es el comienzo de la búsqueda, no el final.
• No registrar la preparación: convierte una limitación técnica conocida en un falso negativo silencioso.
• Dejar de citar los kissing ovaries en la conclusión: son un marcador de enfermedad extensa y deben destacarse.
• Informar por órgano en lugar de por compartimento: el cirujano piensa en compartimentos; el informe debe hablar el mismo idioma.

Cómo ayuda Laudário a estructurar el mapeo de endometriosis

Laudário tiene un módulo dedicado a la búsqueda de endometriosis, construido sobre la taxonomía por compartimentos y pensado para que ningún paso del mapeo se olvide en el ajetreo de la rutina. En la práctica, eso significa:

• Pestañas organizadas exactamente en la secuencia del barrido (técnica y preparación, evaluación abdominal complementaria, compartimento anterior, central, posterior, lateral y evaluación dinámica), de modo que la estructura del formulario conduzca el estudio.
• Campos dedicados a lo que suele olvidarse: profundidad de invasión vesical, naturaleza extrínseca o intrínseca del compromiso ureteral, segmento comprometido de los ligamentos uterosacros, distancia al margen anal y capa infiltrada en las lesiones intestinales.
• Validación cruzada automática entre la distancia al margen anal y el segmento intestinal elegido, con alerta cuando ambos no son anatómicamente coherentes, además de la verificación de los umbrales de circunferencia y estenosis.
• Frases estandarizadas con los signos ecográficos clásicos (cometa, penacho indio, sombrero de hongo, placa espiculada, nódulo tipo diábolo, kissing ovaries), listas y ajustables a su estilo de informar.
• Bloque de calidad de la preparación que registra automáticamente la limitación correspondiente, para evitar que un estudio sin preparación concluya más de lo que puede.
• Opinión del informe armada automáticamente a partir de los compartimentos comprometidos, manteniendo la adenomiosis en una línea separada e incluyendo hidronefrosis, pared y diafragma como líneas complementarias.
• Mapa cartográfico con herramientas de marcación para endometriosis profunda, endometriomas, adherencias, folículos y adenomiosis, en vista frontal y sagital, impreso como documento anexo al informe, lo que convierte el estudio en una guía visual para el equipo quirúrgico.
• Apoyo de LaudarIA, la inteligencia artificial integrada, para ayudar en la redacción de descripciones complejas, como lesiones multicompartimentales o pacientes en seguimiento posoperatorio.

El resultado es un informe que responde las preguntas que el equipo quirúrgico realmente hace, en lugar de un reporte que confirma lo obvio. En una enfermedad que tarda años en diagnosticarse y cuya cirugía varía de un procedimiento simple a una operación multidisciplinaria de gran magnitud, la diferencia entre un informe genérico y un mapeo estructurado es, literalmente, la diferencia entre que la paciente sea operada bien o sea operada dos veces.

Si usted realiza mapeo de endometriosis y todavía arma el informe manualmente o a partir de textos antiguos, vale la pena probarlo: Laudário ofrece 15 días de prueba gratis, sin tarjeta de crédito, con acceso inmediato a todas las plantillas, incluido el módulo completo de búsqueda de endometriosis, pélvica transvaginal y los demás protocolos de la rutina ginecológica.