Embarazo ectópico en la ecografía: signos anexiales, hemoperitoneo y localizaciones atípicas

El embarazo ectópico sigue siendo una causa importante de muerte materna en el primer trimestre, y la ecografía transvaginal es el estudio que lo encuentra. Es también un estudio de urgencia, hecho muchas veces de noche, en una paciente con dolor y sangrado, en el que el informe debe ser rápido e inequívoco: hay o no signos de ectópico, hay o no sangre en la cavidad.

Este texto reúne los signos directos e indirectos, las localizaciones atípicas y cómo redactar el informe para cada escenario.

El punto de partida: el útero

La primera pregunta es si existe una gestación intrauterina. La presencia de saco gestacional con vesícula vitelina o embrión dentro del útero hace muy improbable el ectópico, excepto en la gestación heterotópica (intra y extrauterina al mismo tiempo), rara en la gestación espontánea pero mucho más frecuente en reproducción asistida.

Útero vacío con beta-hCG positiva no es sinónimo de ectópico. Puede ser una gestación muy inicial o una pérdida completa. Por eso el estudio debe buscar activamente los signos anexiales.

Signos anexiales

La mayoría de los ectópicos son tubáricos, sobre todo en la ampolla. Los hallazgos, del más específico al menos específico:

• Saco gestacional extrauterino con embrión y latido cardíaco: diagnóstico de certeza.
• Saco con vesícula vitelina fuera del útero.
• Anillo tubárico (signo del "bagel"): anillo ecogénico con centro anecoico, separado del ovario.
• Masa anexial heterogénea ("blob sign"), separada del ovario: el hallazgo más común, que representa hematosálpinx y trofoblasto.

El detalle que evita el error más común: la masa debe estar separada del ovario. El cuerpo lúteo es intraovárico y se mueve junto con el ovario cuando se presiona con el transductor; el ectópico tubárico se mueve por separado (signo del deslizamiento). Confundir el cuerpo lúteo con un ectópico, y viceversa, es frecuente.

El Doppler puede mostrar el anillo de fuego alrededor de la masa, pero el cuerpo lúteo tiene el mismo patrón, así que ese signo aislado no los diferencia.

Líquido libre y hemoperitoneo

El líquido libre en la pelvis se describe por cantidad y aspecto:

• Una pequeña cantidad de líquido anecoico en el fondo de saco puede ser fisiológica.
• El líquido con detritos o ecogénico orienta a sangre.
• El líquido en el espacio hepatorrenal (Morison) indica hemoperitoneo voluminoso, signo de gravedad que exige evaluación quirúrgica inmediata.

En una paciente con dolor y sospecha de rotura, evaluar el espacio hepatorrenal es parte obligatoria del estudio, y el hallazgo debe encabezar la impresión diagnóstica.

Localizaciones atípicas

• Intersticial (cornual): saco en la porción intramural de la trompa, excéntrico, con miometrio delgado a su alrededor (menos de 5 mm). Se rompe más tarde y con un sangrado más grave. El signo de la línea intersticial (línea ecogénica del endometrio que llega hasta el saco) ayuda.
• Cervical: saco en el cuello, por debajo del orificio interno, con flujo peritrofoblástico. El diagnóstico diferencial es el aborto en curso, en el que el saco está deformado, sin flujo y se desplaza con la presión (signo del deslizamiento).
• En cicatriz de cesárea: saco implantado en la cicatriz, en la pared anterior del istmo, con miometrio delgado entre el saco y la vejiga. Cada vez más frecuente, con riesgo de rotura y de acretismo. El informe debe medir el espesor del miometrio residual.
• Ovárico y abdominal: raros.

Cómo redactar el informe

• Útero: presencia o ausencia de saco gestacional intrauterino, espesor endometrial, pseudosaco.
• Anexos: cada ovario y la masa anexial (localización, relación con el ovario, mediciones, contenido, saco, vesícula, embrión, latido).
• Líquido libre: cantidad, aspecto y presencia en el espacio hepatorrenal.
• Impresión diagnóstica clara: hallazgos compatibles con embarazo ectópico (con localización y si hay signos de rotura), gestación de localización desconocida o gestación intrauterina.
• Recomendación en la pestaña propia: correlación con la curva de beta-hCG y control, o evaluación ginecológica inmediata.

Ante un hemoperitoneo voluminoso, el informe debe comunicarse directamente al médico tratante, además de escribirse.

Errores comunes

• Llamar ectópico al cuerpo lúteo, o viceversa.
• Concluir ectópico solo por el útero vacío.
• No evaluar el espacio hepatorrenal ante la sospecha de rotura.
• No medir el miometrio residual en la gestación en cicatriz de cesárea.
• No recomendar seguimiento en la gestación de localización desconocida.

Vea también nuestro texto sobre gestación inicial y criterios de viabilidad.

Cómo ayuda Laudário

En las plantillas de obstétrica del primer trimestre y de pelvis de Laudário:

• Embarazo ectópico con localización y hallazgos en campos propios.
• Líquido libre con cantidad y aspecto.
• Impresión diagnóstica y recomendaciones armadas a partir de lo que se marcó.

Pruébelo 15 días gratis, sin tarjeta de crédito.