Gravidez ectópica no ultrassom: sinais anexiais, hemoperitônio e localizações atípicas

A gravidez ectópica continua sendo uma causa importante de morte materna no primeiro trimestre, e o ultrassom transvaginal é o exame que a encontra. É também um exame de urgência, feito muitas vezes à noite, em paciente com dor e sangramento, em que o laudo precisa ser rápido e inequívoco: há ou não sinais de ectópica, há ou não sangue na cavidade.

Este texto reúne os sinais diretos e indiretos, as localizações atípicas e como escrever o laudo para cada cenário.

O ponto de partida: o útero

A primeira pergunta é se existe gestação intrauterina. A presença de saco gestacional com vesícula vitelínica ou embrião dentro do útero torna a ectópica muito improvável, exceto na gestação heterotópica (intra e extrauterina ao mesmo tempo), rara na gestação espontânea mas bem mais frequente em reprodução assistida.

Útero vazio com beta-hCG positivo não é sinônimo de ectópica. Pode ser gestação muito inicial ou perda completa. Por isso o exame deve procurar ativamente os sinais anexiais.

Sinais anexiais

A maioria das ectópicas é tubária, sobretudo na ampola. Os achados, do mais específico ao menos específico:

• Saco gestacional extrauterino com embrião e batimento cardíaco: diagnóstico de certeza.
• Saco com vesícula vitelínica fora do útero.
• Anel tubário (sinal do "bagel"): anel ecogênico com centro anecoico, separado do ovário.
• Massa anexial heterogênea ("blob sign"), separada do ovário: o achado mais comum, que representa hematossalpinge e trofoblasto.

O detalhe que evita o erro mais comum: a massa precisa estar separada do ovário. O corpo lúteo é intraovariano e se move junto com o ovário quando se pressiona com o transdutor; a ectópica tubária se move separadamente (sinal do deslizamento). Confundir corpo lúteo com ectópica, e o contrário, é frequente.

O Doppler pode mostrar o anel de fogo ao redor da massa, mas o corpo lúteo tem o mesmo padrão, então esse sinal isolado não diferencia os dois.

Líquido livre e hemoperitônio

O líquido livre na pelve é descrito por quantidade e aspecto:

• Pequena quantidade de líquido anecoico no fundo de saco pode ser fisiológica.
• Líquido com debris ou ecogênico sugere sangue.
• Líquido no espaço hepatorrenal (Morison) indica hemoperitônio volumoso, sinal de gravidade que pede avaliação cirúrgica imediata.

Em paciente com dor e suspeita de rotura, avaliar o espaço hepatorrenal é parte obrigatória do exame, e o achado deve abrir a impressão diagnóstica.

Localizações atípicas

• Intersticial (cornual): saco na porção intramural da tuba, excêntrico, com miométrio fino ao redor (menos de 5 mm). Rompe mais tarde e com sangramento mais grave. O sinal da linha intersticial (linha ecogênica do endométrio chegando até o saco) ajuda.
• Cervical: saco no colo, abaixo do orifício interno, com fluxo peritrofoblástico. O diferencial é o abortamento em curso, em que o saco está deformado, sem fluxo e se desloca com a pressão (sinal do deslizamento).
• Em cicatriz de cesárea: saco implantado na cicatriz, na parede anterior do istmo, com miométrio fino entre o saco e a bexiga. Cada vez mais frequente, com risco de rotura e de acretismo. O laudo deve medir a espessura do miométrio residual.
• Ovariana e abdominal: raras.

Como escrever o laudo

• Útero: presença ou ausência de saco gestacional intrauterino, espessura endometrial, pseudossaco.
• Anexos: cada ovário e a massa anexial (localização, relação com o ovário, medidas, conteúdo, saco, vesícula, embrião, batimento).
• Líquido livre: quantidade, aspecto e presença no espaço hepatorrenal.
• Impressão diagnóstica clara: achados compatíveis com gravidez ectópica (com localização e se há sinais de rotura), gestação de localização desconhecida ou gestação intrauterina.
• Recomendação na aba própria: correlação com a curva de beta-hCG e controle, ou avaliação ginecológica imediata.

Em situação de hemoperitônio volumoso, o laudo deve ser comunicado diretamente ao médico assistente, além de escrito.

Erros comuns

• Chamar corpo lúteo de ectópica, ou o contrário.
• Concluir ectópica apenas pelo útero vazio.
• Não avaliar o espaço hepatorrenal na suspeita de rotura.
• Não medir o miométrio residual na gestação em cicatriz de cesárea.
• Não recomendar seguimento na gestação de localização desconhecida.

Veja também o nosso texto sobre gestação inicial e critérios de viabilidade.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de obstétrico de primeiro trimestre e de pelve do Laudário:

• Gravidez ectópica com localização e achados em campos próprios.
• Líquido livre com quantidade e aspecto.
• Impressão diagnóstica e recomendações montadas a partir do que foi marcado.

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