Gestação inicial no ultrassom: saco gestacional, gestação anembrionada e os critérios de viabilidade

Poucos laudos têm tanto peso emocional quanto o do primeiro ultrassom da gestação. E poucos têm consequências tão graves quando mal escritos: declarar uma gestação inviável cedo demais pode levar à interrupção de uma gravidez que evoluiria normalmente. Por isso os critérios de inviabilidade foram revistos e ficaram mais conservadores, e o laudo precisa segui-los à risca.

Este texto percorre as estruturas da gestação inicial, os critérios definitivos e sugestivos de falha da gestação e como escrever cada situação.

A sequência normal

Por via transvaginal, as estruturas aparecem numa ordem previsível:

• Saco gestacional a partir de cerca de 4 a 5 semanas: coleção anecoica excêntrica no endométrio, com halo ecogênico (reação decidual).
• Vesícula vitelínica por volta de 5 a 5,5 semanas: é a primeira estrutura que confirma que o saco é realmente gestacional e intrauterino.
• Embrião com batimento cardíaco por volta de 6 semanas.

O laudo deve medir o diâmetro médio do saco gestacional (média dos três diâmetros internos) e o comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião, e registrar a presença da vesícula vitelínica e dos batimentos, com a frequência cardíaca.

Critérios definitivos de falha da gestação

Os critérios da Society of Radiologists in Ultrasound, adotados amplamente, são de alta especificidade, justamente para evitar falso positivo. Qualquer um deles define falha da gestação:

• CCN de 7 mm ou mais sem batimento cardíaco.
• Diâmetro médio do saco gestacional de 25 mm ou mais sem embrião (a chamada gestação anembrionada, ou "ovo cego").
• Ausência de embrião com batimento 2 semanas ou mais após um exame que mostrou saco gestacional sem vesícula vitelínica.
• Ausência de embrião com batimento 11 dias ou mais após um exame que mostrou saco gestacional com vesícula vitelínica.

Fora desses critérios, não se deve concluir falha da gestação num único exame.

Achados suspeitos, mas não definitivos

Alguns achados aumentam a suspeita e justificam repetir o exame em 7 a 14 dias, sem concluir inviabilidade:

• CCN abaixo de 7 mm sem batimento.
• Diâmetro médio do saco entre 16 e 24 mm sem embrião.
• Ausência de embrião 6 semanas ou mais após a última menstruação.
• Âmnio vazio (âmnio visível sem embrião).
• Vesícula vitelínica aumentada, acima de 7 mm.
• Saco gestacional pequeno em relação ao embrião (diferença menor que 5 mm entre o diâmetro do saco e o CCN).
• Frequência cardíaca embrionária baixa (bradicardia).

Nesses casos, a impressão diagnóstica é "gestação de viabilidade indeterminada" ou "achados suspeitos", com recomendação de controle ecográfico em data definida.

Gestação de localização desconhecida

Com beta-hCG positivo e nenhum saco gestacional visível no útero nem massa anexial, a gestação é de localização desconhecida. Ela pode ser uma gestação intrauterina muito inicial, uma perda já completa ou uma gravidez ectópica. O laudo não deve afirmar nenhuma das três: deve descrever o útero, os anexos e o líquido livre e recomendar correlação com a curva de beta-hCG e novo exame.

Também é importante não chamar qualquer coleção intrauterina de saco gestacional. O pseudossaco da gravidez ectópica é uma coleção central, sem halo duplo e sem vesícula vitelínica.

Como escrever o laudo

• Saco gestacional: localização (tópico, intrauterino), diâmetro médio, forma e reação decidual.
• Vesícula vitelínica: presente ou ausente, com diâmetro quando alterada.
• Embrião: CCN, batimento cardíaco e frequência.
• Idade gestacional pelo CCN (ou pelo saco, antes do embrião) e comparação com a data da última menstruação.
• Hematoma subcoriônico, quando presente, com medidas.
• Anexos e líquido livre.
• Impressão diagnóstica com uma das categorias: gestação tópica viável, de viabilidade indeterminada, falha da gestação (citando o critério) ou de localização desconhecida.

Quando o critério de falha é atingido, citá-lo textualmente ("diâmetro médio do saco gestacional de 27 mm sem embrião") dá segurança ao médico assistente e à paciente.

Erros comuns

• Concluir "gestação anembrionada" com saco abaixo de 25 mm em exame único.
• Concluir óbito embrionário com CCN abaixo de 7 mm em exame único.
• Chamar coleção sem vesícula vitelínica de saco gestacional.
• Não recomendar controle nos casos indeterminados.
• Datar pela menstruação quando o CCN está disponível.

Veja também o nosso texto sobre o laudo do primeiro trimestre.

Como o Laudário ajuda

O modelo de obstétrico de primeiro trimestre do Laudário cobre a gestação inicial. Na prática:

• Diâmetro médio do saco e CCN com a idade gestacional calculada.
• Vesícula vitelínica, batimentos e frequência cardíaca em campos próprios.
• Gestação anembrionada e hematoma subcoriônico com frases prontas.
• Recomendação de controle em aba própria.

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