Placenta no ultrassom: prévia, inserção baixa, acretismo e o que o grau não diz

A placenta aparece em todo laudo obstétrico, geralmente numa linha: "placenta anterior, grau I". Essa linha, porém, costuma trazer a informação menos útil (o grau) e omitir as que mudam conduta: a distância até o orifício interno do colo, os sinais de acretismo em quem tem cesárea anterior e a inserção do cordão.

Este texto mostra o que realmente importa na descrição da placenta e como escrever cada achado.

Localização

A placenta é descrita pela parede de inserção: anterior, posterior, fúndica, lateral direita ou esquerda, ou combinações. A localização é relevante para a cesárea (placenta anterior sobre a região da incisão) e para a interpretação de alguns exames, mas a informação decisiva é outra: a relação com o colo.

Placenta prévia e placenta de inserção baixa

A terminologia antiga (prévia marginal, parcial, total) foi substituída por duas categorias mais simples e reprodutíveis, baseadas na distância entre a borda placentária e o orifício interno do colo, medida por via transvaginal:

• Placenta prévia: a placenta recobre o orifício interno.
• Placenta de inserção baixa: a borda está a menos de 20 mm do orifício interno, sem recobri-lo.

A medida deve estar no laudo em milímetros. A via transvaginal é segura e mais precisa que a abdominal, que superestima ou subestima a distância conforme o enchimento vesical.

O momento do diagnóstico importa. No morfológico do segundo trimestre, muitas placentas baixas "migram" com o crescimento do segmento inferior. Por isso, placenta baixa ou prévia nessa fase leva à recomendação de reavaliação por volta de 32 semanas, e não a um diagnóstico definitivo.

Acretismo placentário

O espectro da placenta acreta (acreta, increta e percreta) é a invasão anormal do trofoblasto no miométrio, às vezes até a serosa e a bexiga. O principal fator de risco é a combinação de cesárea anterior e placenta prévia ou baixa anterior, e a frequência vem aumentando com as taxas de cesárea.

Os sinais ecográficos a procurar nessas pacientes:

• Perda da zona hipoecoica retroplacentária (a "zona clara" entre a placenta e o miométrio).
• Lacunas placentárias irregulares, com fluxo turbulento ao Doppler (aspecto de "queijo suíço").
• Afinamento do miométrio abaixo de 1 mm.
• Interrupção da interface útero-bexiga, com abaulamento da placenta em direção à bexiga.
• Hipervascularização na interface útero-bexiga e vasos atravessando o miométrio.

Esses sinais seguem a terminologia padronizada europeia e devem ser descritos um a um. Na suspeita, o laudo recomenda avaliação em centro de referência, porque o parto de uma placenta acreta exige equipe e planejamento. Um detalhe: a avaliação dirigida só é feita quando há fator de risco, e o laudo deve dizer se foi feita.

O grau da placenta

A classificação de Grannum (graus 0 a III) descreve a maturação pela presença de calcificações. Ela entrou nos laudos de rotina, mas tem pouco valor clínico: placentas grau III são comuns no termo e não indicam, isoladamente, insuficiência placentária. O que avalia a função placentária é o crescimento fetal, o líquido amniótico e o Doppler.

O grau pode ser mencionado, mas não deve gerar alarme nem ocupar o lugar das informações relevantes. Placenta grau III antes de 32 semanas é a exceção que merece atenção ao crescimento e ao Doppler.

Outros achados placentários

• Descolamento prematuro: o ultrassom tem sensibilidade baixa. Hematoma retroplacentário pode ser visto, mas um exame normal não afasta descolamento, e o laudo deve dizer isso quando a suspeita é clínica.
• Lagos venosos e cistos subcoriônicos: geralmente sem significado.
• Placenta sucenturiada (lobo acessório) e bilobada: importantes pela associação com vasos prévios.
• Espessura aumentada: associada a hidropisia, infecções, diabetes e anemia fetal.

Inserção do cordão e vasos prévios

A inserção do cordão (central, excêntrica, marginal ou velamentosa) deve ser identificada no segundo trimestre. A inserção velamentosa (cordão inserido nas membranas) e a placenta com lobo acessório aumentam o risco de vasos prévios: vasos fetais correndo nas membranas sobre o colo, que rompem com a bolsa e causam hemorragia fetal. Com o Doppler colorido por via transvaginal sobre o orifício interno, o diagnóstico é simples, e muda completamente a conduta.

Erros comuns

• Grau da placenta no lugar da distância ao orifício interno.
• Usar prévia marginal, parcial e total.
• Diagnóstico definitivo de placenta prévia no segundo trimestre, sem recomendar reavaliação.
• Não pesquisar acretismo em placenta anterior baixa com cesárea prévia.
• Inserção do cordão não avaliada.

Veja também o nosso texto sobre o morfológico de segundo trimestre.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos obstétricos e morfológicos do Laudário:

• Localização da placenta, distância ao orifício interno e placenta prévia ou baixa.
• Sinais de acretismo como opções para marcar.
• Inserção do cordão e vasos prévios.
• Recomendação de reavaliação em aba própria.

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