Gestação gemelar: corionicidade, amnionicidade, discordância e transfusão feto-fetal no laudo

Na gestação gemelar, uma informação vale mais do que todas as outras: a corionicidade. Ela define o risco, a frequência dos exames e quais complicações procurar. E ela só é determinada com segurança no primeiro trimestre. Um laudo gemelar que não traz a corionicidade de forma explícita obriga o obstetra a tratar a gestação como de maior risco, por precaução, até o fim.

Este texto percorre o que o laudo gemelar precisa ter do primeiro ao terceiro trimestre, incluindo as complicações específicas das gestações monocoriônicas.

Corionicidade e amnionicidade

Entre 11 e 14 semanas, a corionicidade é determinada pela junção da membrana intergemelar com a placenta:

• Sinal do lambda (λ): tecido coriônico em forma de cunha penetrando entre as membranas. Indica gestação dicoriônica.
• Sinal do T: a membrana fina se insere em ângulo reto na placenta, sem tecido coriônico entre as camadas. Indica gestação monocoriônica.

Duas placentas separadas também indicam dicorionicidade; sexos diferentes, idem. Mas uma placenta aparentemente única não significa monocorionicidade, porque placentas dicoriônicas podem se fundir.

A amnionicidade é determinada pela presença da membrana intergemelar. Na ausência de membrana em gestação monocoriônica, é monoamniótica, a forma de maior risco, com entrelaçamento de cordões.

O laudo deve registrar o sinal observado, a conclusão (dicoriônica diamniótica, monocoriônica diamniótica ou monocoriônica monoamniótica) e a idade gestacional em que foi feita a determinação. Se não foi possível determinar, isso precisa estar escrito, porque muda o seguimento.

Datação e identificação dos fetos

Na gemelar, a gestação é datada pelo maior comprimento cabeça-nádega, para não subestimar a idade em caso de restrição precoce de um dos fetos.

A identificação dos fetos precisa ser consistente entre os exames. A forma mais usada é descrever a posição de cada um (à direita ou à esquerda, superior ou inferior) e a inserção do cordão na placenta, nomeando-os como feto 1 e feto 2 (ou A e B) com a mesma lógica em todos os exames. Trocar a identificação entre um exame e outro pode esconder uma discordância de crescimento.

Discordância de crescimento

A discordância de peso é calculada como a diferença entre o peso estimado do maior e do menor, dividida pelo peso do maior. Discordâncias acima de 20 a 25% são clinicamente relevantes, conforme o protocolo adotado, e devem ser escritas no laudo com o percentual, junto com o peso e o percentil de cada feto.

Na monocoriônica, a restrição seletiva de crescimento é classificada pelo Doppler da umbilical do feto menor (tipos de Gratacós): diástole positiva (tipo I), diástole zero ou reversa persistente (tipo II) e diástole zero ou reversa intermitente (tipo III). O tipo muda o prognóstico e o seguimento.

Síndrome de transfusão feto-fetal

É a complicação mais temida da monocoriônica diamniótica, causada por anastomoses vasculares desequilibradas na placenta. Um feto (doador) fica com pouco líquido; o outro (receptor), com excesso. O diagnóstico ecográfico se baseia na discordância de líquido:

• Receptor com polidrâmnio: maior bolsão vertical acima de 8 cm (ou acima de 10 cm após 20 semanas, conforme o critério).
• Doador com oligodrâmnio: maior bolsão vertical abaixo de 2 cm.

O estadiamento de Quintero orienta a gravidade: estágio I (só a discordância de líquido), II (bexiga do doador não visível), III (Doppler crítico em um dos fetos), IV (hidropisia) e V (óbito de um ou dos dois). O laudo deve trazer o maior bolsão de cada saco, a bexiga de cada feto, o Doppler e o estágio.

Por isso as gestações monocoriônicas são acompanhadas com ultrassom a cada duas semanas a partir de 16 semanas, com medida do líquido de cada saco em todo exame.

Sequência anemia-policitemia (TAPS)

Outra complicação da monocoriônica, causada por anastomoses muito pequenas: um feto fica anêmico e o outro policitêmico, sem discordância importante de líquido. O diagnóstico é pela velocidade sistólica máxima da artéria cerebral média: acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) no feto anêmico e abaixo de 1,0 MoM no policitêmico, ou uma diferença entre os dois acima de 0,5 MoM, conforme os critérios mais recentes. A medida da VSM da cerebral média nos dois fetos deve fazer parte do seguimento das monocoriônicas.

O que cada laudo gemelar precisa ter

• Corionicidade e amnionicidade (ou "não determinada", com o motivo).
• Identificação e posição de cada feto, de forma consistente com os exames anteriores.
• Biometria, peso estimado e percentil de cada feto.
• Discordância de peso em percentual.
• Líquido amniótico de cada saco (maior bolsão vertical).
• Placenta(s) e inserção dos cordões.
• Doppler de cada feto, quando indicado, incluindo a VSM da cerebral média nas monocoriônicas.
• Colo uterino, pelo risco aumentado de parto prematuro.
• Impressão diagnóstica com a corionicidade repetida e as complicações identificadas.

Para a medida do colo, veja o nosso texto sobre cervicometria no ultrassom obstétrico.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelos gemelares para o primeiro trimestre, o segundo e o terceiro, o morfológico e o Doppler, inclusive combinados com perfil biofísico. Na prática:

• Corionicidade e amnionicidade com os sinais do lambda e do T.
• Biometria e Doppler de cada feto em blocos próprios, com a discordância de peso calculada.
• Transfusão feto-fetal e anemia-policitemia no roteiro das monocoriônicas.
• Impressão diagnóstica montada a partir do que foi marcado, com a corionicidade sempre presente.

Teste por 15 dias grátis, sem cartão de crédito.