Translucência nucal e rastreio do primeiro trimestre: como medir, descrever os marcadores e laudar o risco

O ultrassom entre 11 e 14 semanas deixou de ser apenas o exame da translucência nucal. Hoje ele é uma consulta de rastreio: aneuploidias, pré-eclâmpsia, datação definitiva da gestação e uma primeira avaliação anatômica. Tudo isso cabe num laudo, desde que ele seja organizado de forma que o obstetra encontre rapidamente o que importa: a medida, se ela foi feita corretamente e qual é o risco resultante.

Este texto trata de como medir e descrever cada marcador e de como apresentar o risco sem transformar o laudo num relatório de software ilegível.

A janela certa e a datação

A translucência nucal (TN) é medida com o comprimento cabeça-nádega (CCN) entre 45 e 84 mm, o que corresponde aproximadamente a 11 semanas a 13 semanas e 6 dias. Fora dessa faixa, a medida não é interpretável pelos modelos de risco.

O CCN desse exame também define a datação da gestação. A idade gestacional estabelecida aqui deve ser a referência para todos os exames seguintes, e o laudo deve dizer isso de forma explícita. É ela que vai permitir, no terceiro trimestre, calcular corretamente os percentis de peso e de Doppler.

Como a translucência nucal deve ser medida

Os critérios da Fetal Medicine Foundation (FMF) são o padrão. Resumidamente:

• Corte sagital mediano, com o feto em posição neutra (nem fletido, nem em hiperextensão).
• Ampliação em que a cabeça e o tórax ocupem a maior parte da imagem.
• Distinguir a pele fetal da membrana amniótica.
• Medir a maior espessura do espaço anecoico, com os calipers posicionados sobre as linhas (e não dentro do espaço).
• Se houver circular de cordão no pescoço, medir acima e abaixo e usar a média.

O laudo não precisa descrever a técnica em detalhe, mas deve deixar claro que a medida seguiu o padrão e registrar o número em milímetros com uma casa decimal. Um valor de TN sem o CCN correspondente não serve para nada.

Quando a TN está aumentada

A TN aumenta com a idade gestacional, por isso a interpretação é sempre pelo percentil para o CCN. Dois pontos práticos:

• Acima do percentil 95 para o CCN, o risco de aneuploidia aumenta e o valor entra no cálculo de risco com peso importante.
• A partir de 3,5 mm (em torno do percentil 99), independentemente do risco calculado, há indicação de investigação: oferta de teste diagnóstico invasivo ou de rastreio por DNA livre fetal, e ecocardiografia fetal, porque a TN aumentada também se associa a cardiopatias e síndromes genéticas com cariótipo normal.

O laudo com TN acima de 3,5 mm deve trazer isso na impressão diagnóstica e a recomendação na aba de recomendações, e não apenas o número.

Os marcadores adicionais

Quando avaliados por examinador capacitado, os marcadores adicionais refinam o risco:

• Osso nasal: presente ou ausente. A ausência se associa a trissomia do 21, com variação conforme a etnia.
• Ducto venoso: onda a positiva ou ausente/reversa. A onda a reversa aumenta o risco de aneuploidia e de cardiopatia.
• Regurgitação tricúspide: presente ou ausente.

No laudo, cada marcador é descrito como avaliado ou não avaliado. "Osso nasal presente" e "osso nasal não avaliado" são informações diferentes, e o cálculo de risco muda conforme a presença ou ausência do dado.

O risco combinado

O rastreio combinado junta a idade materna, a TN, os marcadores ecográficos, a frequência cardíaca fetal e, quando disponíveis, a dosagem de β-hCG livre e PAPP-A. O resultado é um risco para as trissomias do 21, do 18 e do 13, expresso como 1:N.

Boas práticas para apresentar o risco no laudo:

• Informar o risco basal (pela idade materna) e o risco ajustado.
• Dizer se o cálculo incluiu ou não a bioquímica. Um risco sem bioquímica tem desempenho menor e isso precisa estar claro.
• Classificar em baixo, intermediário ou alto conforme o protocolo do serviço, e não só entregar o número.

Rastreio de pré-eclâmpsia

O mesmo exame permite rastrear pré-eclâmpsia precoce, combinando a história materna, a pressão arterial média, o IP das artérias uterinas e, quando disponível, o PlGF. Gestantes de alto risco se beneficiam de ácido acetilsalicílico iniciado antes de 16 semanas, o que dá a esse rastreio um impacto clínico direto. O laudo deve trazer o IP de cada uterina, o IP médio com o múltiplo da mediana e o risco calculado.

A avaliação anatômica precoce

Muitas malformações maiores já são visíveis nessa fase: acrania, holoprosencefalia alobar, defeitos de parede abdominal, megabexiga, alterações de membros. Uma avaliação sistemática (crânio, face, tórax, coração em quatro câmaras quando possível, abdome, bexiga, membros e coluna) acrescenta muito ao exame, desde que o laudo deixe claro que se trata de avaliação precoce e que não substitui o morfológico de segundo trimestre.

Erros comuns no laudo

• TN sem CCN, ou CCN fora da faixa de 45 a 84 mm sem ressalva.
• Marcadores adicionais omitidos, sem dizer se foram ou não avaliados.
• Risco sem informar se incluiu bioquímica.
• TN acima de 3,5 mm sem recomendação de investigação e de ecocardiografia fetal.
• Datação do exame não indicada como referência para a gestação.

Para a estrutura completa do exame de primeiro trimestre, veja o nosso texto sobre o laudo do primeiro trimestre, da datação à translucência nucal.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelos de morfológico e obstétrico de primeiro trimestre, inclusive gemelares. Na prática:

• Campos para CCN, TN, osso nasal, ducto venoso e demais marcadores, com a opção "não avaliado" para cada um.
• Cálculo de risco de trissomias e de pré-eclâmpsia integrado ao laudo, pelos algoritmos da Fetal Medicine Foundation.
• Avaliação anatômica precoce por sistemas.
• Impressão diagnóstica e recomendações montadas a partir do que foi marcado.

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