Placenta en la ecografía: previa, inserción baja, acretismo y lo que el grado no dice
La distancia al orificio interno en milímetros, la nueva terminología de placenta previa y baja, los signos de acretismo en pacientes con cesárea, el escaso valor del grado placentario y la vasa previa.
LaudárioInformes de ecografía en la práctica
Este artículo forma parte de la guía Ecografía obstétrica: la guía de los tres trimestres, de la datación al Doppler.
La placenta aparece en todo informe obstétrico, generalmente en una línea: "placenta anterior, grado I". Esa línea, sin embargo, suele traer la información menos útil (el grado) y omitir las que cambian la conducta: la distancia al orificio cervical interno, los signos de acretismo en quien tiene una cesárea previa y la inserción del cordón.
Este texto muestra lo que realmente importa en la descripción de la placenta y cómo redactar cada hallazgo.
Localización
La placenta se describe por la pared de inserción: anterior, posterior, fúndica, lateral derecha o izquierda, o combinaciones. La localización es relevante para la cesárea (placenta anterior sobre la zona de la incisión) y para la interpretación de algunos estudios, pero la información decisiva es otra: la relación con el cuello.
Placenta previa y placenta de inserción baja
La terminología antigua (previa marginal, parcial, total) fue reemplazada por dos categorías más simples y reproducibles, basadas en la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno, medida por vía transvaginal:
- Placenta previa: la placenta cubre el orificio interno.
- Placenta de inserción baja: el borde está a menos de 20 mm del orificio interno, sin cubrirlo.
La medición debe figurar en el informe en milímetros. La vía transvaginal es segura y más precisa que la abdominal, que sobrestima o subestima la distancia según el llenado vesical.
El momento del diagnóstico importa. En la ecografía morfológica del segundo trimestre, muchas placentas bajas "migran" con el crecimiento del segmento inferior. Por eso, una placenta baja o previa en esa etapa lleva a recomendar una reevaluación alrededor de las 32 semanas, y no a un diagnóstico definitivo.
Acretismo placentario
El espectro de la placenta acreta (acreta, increta y percreta) es la invasión anormal del trofoblasto en el miometrio, a veces hasta la serosa y la vejiga. El principal factor de riesgo es la combinación de cesárea previa y placenta previa o baja anterior, y su frecuencia viene aumentando con las tasas de cesárea.
Los signos ecográficos que deben buscarse en estas pacientes:
- Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria (la "zona clara" entre la placenta y el miometrio).
- Lagunas placentarias irregulares, con flujo turbulento al Doppler (aspecto de "queso suizo").
- Adelgazamiento del miometrio por debajo de 1 mm.
- Interrupción de la interfaz útero-vejiga, con abombamiento de la placenta hacia la vejiga.
- Hipervascularización en la interfaz útero-vejiga y vasos que atraviesan el miometrio.
Estos signos siguen la terminología estandarizada europea y deben describirse uno a uno. Ante la sospecha, el informe recomienda evaluación en un centro de referencia, porque el parto de una placenta acreta exige equipo y planificación. Un detalle: la evaluación dirigida solo se realiza cuando hay factor de riesgo, y el informe debe decir si se realizó.
El grado de la placenta
La clasificación de Grannum (grados 0 a III) describe la maduración según la presencia de calcificaciones. Entró en los informes de rutina, pero tiene poco valor clínico: las placentas grado III son comunes al término y no indican, por sí solas, insuficiencia placentaria. Lo que evalúa la función placentaria es el crecimiento fetal, el líquido amniótico y el Doppler.
El grado puede mencionarse, pero no debe generar alarma ni ocupar el lugar de la información relevante. La placenta grado III antes de las 32 semanas es la excepción que merece atención al crecimiento y al Doppler.
Otros hallazgos placentarios
- Desprendimiento prematuro: la ecografía tiene baja sensibilidad. Puede verse un hematoma retroplacentario, pero un estudio normal no descarta desprendimiento, y el informe debe decirlo cuando la sospecha es clínica.
- Lagos venosos y quistes subcoriónicos: generalmente sin significado.
- Placenta succenturiata (lóbulo accesorio) y bilobulada: importantes por su asociación con vasa previa.
- Espesor aumentado: asociado a hidropesía, infecciones, diabetes y anemia fetal.
Inserción del cordón y vasa previa
La inserción del cordón (central, excéntrica, marginal o velamentosa) debe identificarse en el segundo trimestre. La inserción velamentosa (cordón insertado en las membranas) y la placenta con lóbulo accesorio aumentan el riesgo de vasa previa: vasos fetales que corren por las membranas sobre el cuello, que se rompen con la bolsa y causan hemorragia fetal. Con Doppler color por vía transvaginal sobre el orificio interno, el diagnóstico es sencillo, y cambia por completo la conducta.
Errores comunes
- Grado de la placenta en lugar de la distancia al orificio interno.
- Usar previa marginal, parcial y total.
- Diagnóstico definitivo de placenta previa en el segundo trimestre, sin recomendar reevaluación.
- No buscar acretismo en una placenta anterior baja con cesárea previa.
- Inserción del cordón no evaluada.
Vea también nuestro texto sobre la ecografía morfológica del segundo trimestre.
Cómo ayuda Laudário
En las plantillas obstétricas y morfológicas de Laudário:
- Localización de la placenta, distancia al orificio interno y placenta previa o baja.
- Signos de acretismo como opciones para marcar.
- Inserción del cordón y vasa previa.
- Recomendación de reevaluación en una pestaña propia.
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