Doppler obstétrico: arteria umbilical, cerebral media, índice cerebroplacentario y ductus venoso

El Doppler obstétrico es el estudio que transforma la sospecha de restricción del crecimiento en una decisión: controlar semanalmente, internar o adelantar el parto. Por eso el informe no puede ser una lista de índices sueltos. Debe decir, para cada vaso, si el valor es normal para la edad gestacional, en qué percentil se encuentra y qué significa eso en el contexto del feto.

Este texto recorre los cuatro territorios que componen la evaluación (arteria umbilical, arteria cerebral media, índice cerebroplacentario y ductus venoso), además de las arterias uterinas, y muestra cómo estructurar el informe para que el obstetra encuentre la información en segundos.

Antes de los índices: la edad gestacional correcta

Todo índice Doppler se interpreta por percentil para la edad gestacional. Si la datación es incorrecta, el percentil será incorrecto. Por eso el informe debe dejar claro qué edad gestacional se usó, preferentemente la de la ecografía del primer trimestre, y no la estimada por la biometría actual, que en un feto restringido subestimará la edad y enmascarará la alteración.

También conviene registrar las condiciones técnicas: ausencia de movimientos respiratorios y corporales fetales durante la medición, ángulo de insonación cercano a cero para la cerebral media y el punto de muestreo en la umbilical (asa libre, inserción fetal o placentaria), porque los valores varían a lo largo del cordón.

Arteria umbilical

Refleja la resistencia de la placenta. El parámetro principal es el índice de pulsatilidad (IP):

• IP por encima del percentil 95 para la edad gestacional indica aumento de la resistencia placentaria.
• Diástole cero (ausencia de flujo diastólico) es un hallazgo grave, asociado a insuficiencia placentaria importante.
• Diástole reversa es el grado más avanzado y exige conducta inmediata.

En el informe, la diástole cero y la diástole reversa no pueden aparecer como un detalle en medio del párrafo. Deben describirse de forma explícita y repetirse en la impresión diagnóstica.

Arteria cerebral media

Evalúa la respuesta del feto a la hipoxia. Cuando cae la oxigenación, el feto dilata las arterias cerebrales para proteger el cerebro, lo que reduce el IP de la cerebral media: es la centralización o redistribución hemodinámica.

• IP por debajo del percentil 5 indica vasodilatación cerebral.
• La velocidad sistólica máxima (VSM) tiene otro uso: el cribado de anemia fetal. Valores por encima de 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) para la edad gestacional orientan a anemia moderada o grave, por ejemplo en la aloinmunización o en la infección por parvovirus.

Mezclar ambos usos es un error frecuente. Si la indicación es anemia, el informe debe incluir la VSM en cm/s y en MoM. Si es restricción del crecimiento, el foco es el IP.

Índice cerebroplacentario

El índice cerebroplacentario (ICP) es el IP de la cerebral media dividido por el IP de la umbilical. Combina los dos lados del problema: la placenta que resiste y el cerebro que se protege. Un ICP por debajo del percentil 5 es marcador de redistribución y, sobre todo en el tercer trimestre, puede estar alterado aun con la umbilical y la cerebral media todavía dentro de los límites por separado.

Por eso el ICP debe calcularse y consignarse en todo Doppler del tercer trimestre, con el percentil, y no solo cuando los otros índices ya están alterados.

Ductus venoso

El ductus venoso muestra cómo el corazón fetal está lidiando con la sobrecarga. Su flujo tiene tres componentes, y el más importante es la onda a, que corresponde a la contracción auricular:

• Onda a positiva: lo esperado.
• IP del ductus venoso por encima del percentil 95: signo de compromiso.
• Onda a ausente o reversa: signo de descompensación cardíaca, con alto riesgo de muerte, que en general lleva a adelantar el parto según la edad gestacional.

Arterias uterinas

Evalúan el lado materno de la placenta. Un IP medio de las dos uterinas por encima del percentil 95 indica invasión trofoblástica inadecuada, asociada a preeclampsia y a restricción del crecimiento de origen placentario. La persistencia de la escotadura protodiastólica después del segundo trimestre complementa la descripción. En el informe, registrar el IP de cada lado, el IP medio y el percentil.

Restricción del crecimiento: precoz y tardía

El consenso internacional de definición de restricción del crecimiento (Delphi) separa dos formas con comportamientos diferentes:

• Precoz, antes de las 32 semanas: suele cursar con alteración progresiva de la umbilical y luego del ductus venoso. El Doppler de la umbilical y del ductus venoso guía el momento del parto.
• Tardía, a partir de las 32 semanas: la umbilical con frecuencia es normal, y la alteración aparece en la cerebral media y en el ICP. Es la forma que más fácilmente pasa inadvertida.

Los protocolos de estadificación, como el de Barcelona, combinan estos parámetros en estadios que orientan la frecuencia del seguimiento y la edad gestacional ideal para el parto. Cuando el servicio usa un protocolo, citar el estadio en el informe ayuda mucho al obstetra.

Cómo estructurar el informe

• Edad gestacional de referencia y peso fetal estimado con percentil.
• Para cada vaso: índice medido, percentil e interpretación (normal, aumentado, reducido).
• ICP calculado, con percentil.
• Hallazgos críticos (diástole cero o reversa, onda a ausente o reversa) destacados y repetidos en la impresión.
• Impresión diagnóstica que responda a la pregunta clínica: si hay o no signos de insuficiencia placentaria y de redistribución hemodinámica.
• Recomendación de seguimiento en una pestaña propia, sin mezclarla con los hallazgos.

Para la evaluación completa del tercer trimestre, vea también nuestro texto sobre bienestar fetal, líquido amniótico y Doppler en el tercer trimestre.

Errores comunes

• Índice sin percentil.
• Percentil calculado con la edad gestacional de la biometría actual.
• ICP omitido porque la umbilical era normal.
• VSM de la cerebral media sin MoM cuando la indicación es anemia.
• Diástole cero descrita en medio del texto y ausente de la conclusión.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene plantillas de obstétrico con Doppler en el primer trimestre y en el segundo y tercero, incluso combinadas con perfil biofísico y gemelares. En la práctica:

• Percentiles de los índices calculados automáticamente a partir de la edad gestacional de referencia.
• Índice cerebroplacentario calculado e interpretado sin cuentas a mano.
• Diástole cero, diástole reversa y alteraciones del ductus venoso con frases propias, que se incorporan a la impresión diagnóstica.
• Recomendaciones en una pestaña separada.

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