Doppler obstétrico: artéria umbilical, cerebral média, relação cerebroplacentária e ducto venoso

O Doppler obstétrico é o exame que transforma a suspeita de restrição de crescimento em uma decisão: acompanhar semanalmente, internar ou antecipar o parto. Por isso o laudo não pode ser uma lista de índices soltos. Ele precisa dizer, para cada vaso, se o valor é normal para a idade gestacional, em que percentil está e o que isso significa no contexto do feto.

Este texto percorre os quatro territórios que compõem a avaliação (artéria umbilical, artéria cerebral média, relação cerebroplacentária e ducto venoso), além das artérias uterinas, e mostra como estruturar o laudo para que o obstetra encontre a informação em segundos.

Antes dos índices: a idade gestacional certa

Todo índice Doppler é interpretado por percentil para a idade gestacional. Se a datação estiver errada, o percentil estará errado. Por isso o laudo deve deixar claro qual idade gestacional foi usada, de preferência a do ultrassom de primeiro trimestre, e não a estimada pela biometria atual, que num feto restrito vai subestimar a idade e mascarar a alteração.

Também vale registrar as condições técnicas: ausência de movimentos respiratórios e corporais fetais durante a medida, ângulo de insonação próximo de zero para a cerebral média e o ponto de amostragem na umbilical (alça livre, inserção fetal ou placentária), porque os valores variam ao longo do cordão.

Artéria umbilical

Reflete a resistência da placenta. O parâmetro principal é o índice de pulsatilidade (IP):

• IP acima do percentil 95 para a idade gestacional indica aumento da resistência placentária.
• Diástole zero (ausência de fluxo diastólico) é um achado grave, associado a insuficiência placentária importante.
• Diástole reversa é o grau mais avançado e exige conduta imediata.

No laudo, diástole zero e diástole reversa não podem aparecer como um detalhe no meio do parágrafo. Devem estar descritas de forma explícita e repetidas na impressão diagnóstica.

Artéria cerebral média

Avalia a resposta do feto à hipóxia. Quando a oxigenação cai, o feto dilata as artérias cerebrais para proteger o cérebro, o que reduz o IP da cerebral média: é a centralização ou redistribuição hemodinâmica.

• IP abaixo do percentil 5 indica vasodilatação cerebral.
• A velocidade sistólica máxima (VSM) tem outro uso: rastrear anemia fetal. Valores acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional sugerem anemia moderada ou grave, por exemplo na aloimunização ou na infecção por parvovírus.

Misturar os dois usos é um erro frequente. Se a indicação é anemia, o laudo precisa trazer a VSM em cm/s e em MoM. Se é restrição de crescimento, o foco é o IP.

Relação cerebroplacentária

A relação cerebroplacentária (RCP) é o IP da cerebral média dividido pelo IP da umbilical. Ela combina os dois lados do problema: a placenta que resiste e o cérebro que se protege. Uma RCP abaixo do percentil 5 é marcador de redistribuição e, sobretudo no terceiro trimestre, pode estar alterada mesmo com a umbilical e a cerebral média ainda dentro dos limites isoladamente.

Por isso a RCP deve ser calculada e escrita em todo Doppler de terceiro trimestre, com o percentil, e não apenas quando os outros índices já estão alterados.

Ducto venoso

O ducto venoso mostra como o coração fetal está lidando com a sobrecarga. Seu fluxo tem três componentes, e o mais importante é a onda a, que corresponde à contração atrial:

• Onda a positiva: esperado.
• IP do ducto venoso acima do percentil 95: sinal de comprometimento.
• Onda a ausente ou reversa: sinal de descompensação cardíaca, com alto risco de óbito, que em geral leva à antecipação do parto conforme a idade gestacional.

Artérias uterinas

Avaliam o lado materno da placenta. O IP médio das duas uterinas acima do percentil 95 indica invasão trofoblástica inadequada, associada a pré-eclâmpsia e restrição de crescimento de origem placentária. A persistência da incisura protodiastólica após o segundo trimestre complementa a descrição. No laudo, registrar o IP de cada lado, o IP médio e o percentil.

Restrição de crescimento: precoce e tardia

O consenso internacional de definição de restrição de crescimento (Delphi) separa duas formas com comportamentos diferentes:

• Precoce, antes de 32 semanas: costuma cursar com alteração progressiva da umbilical, depois do ducto venoso. O Doppler da umbilical e do ducto venoso guia o momento do parto.
• Tardia, a partir de 32 semanas: a umbilical frequentemente é normal, e a alteração aparece na cerebral média e na RCP. É a forma mais fácil de passar despercebida.

Protocolos de estadiamento, como o de Barcelona, combinam esses parâmetros em estágios que orientam a frequência de seguimento e a idade gestacional ideal para o parto. Quando o serviço usa um protocolo, citar o estágio no laudo ajuda muito o obstetra.

Como estruturar o laudo

• Idade gestacional de referência e peso fetal estimado com percentil.
• Para cada vaso: índice medido, percentil e interpretação (normal, aumentado, reduzido).
• RCP calculada, com percentil.
• Achados críticos (diástole zero ou reversa, onda a ausente ou reversa) em destaque e repetidos na impressão.
• Impressão diagnóstica que responda à pergunta clínica: há ou não sinais de insuficiência placentária e de redistribuição hemodinâmica.
• Recomendação de seguimento em aba própria, sem misturar com os achados.

Para a avaliação completa do terceiro trimestre, veja também o nosso texto sobre vitalidade, líquido amniótico e Doppler no terceiro trimestre.

Erros comuns

• Índice sem percentil.
• Percentil calculado com a idade gestacional da biometria atual.
• RCP omitida porque a umbilical estava normal.
• VSM da cerebral média sem MoM quando a indicação é anemia.
• Diástole zero descrita no meio do texto e ausente da conclusão.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelos de obstétrico com Doppler no primeiro trimestre e no segundo e terceiro, inclusive combinados com perfil biofísico e gemelares. Na prática:

• Percentis dos índices calculados automaticamente a partir da idade gestacional de referência.
• Relação cerebroplacentária calculada e interpretada sem conta à mão.
• Diástole zero, diástole reversa e alterações do ducto venoso com frases próprias, que entram na impressão diagnóstica.
• Recomendações em aba separada.

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