Tiroiditis de Hashimoto en la ecografía: parénquima, pseudonódulos y el diferencial con Graves

No toda ecografía de tiroides trata sobre nódulos. Una gran parte de las solicitudes viene de pacientes con hipotiroidismo, anticuerpos positivos o bocio, y la pregunta es sobre el parénquima: ¿hay signos de tiroiditis? En la mayoría de los casos, la respuesta es la tiroiditis de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo en regiones con aporte suficiente de yodo.

Este texto muestra los hallazgos del parénquima en las tiroiditis, cómo diferenciarlas y el cuidado que el informe debe tener con los "pseudonódulos", que generan punciones innecesarias.

El parénquima normal

La tiroides normal es homogénea y más ecogénica que los músculos pretiroideos. El informe registra las mediciones de los lóbulos y del istmo y el volumen de cada lóbulo (tres diámetros multiplicados por 0,523), con la suma. El volumen total en el adulto suele quedar por debajo de 18 mL en la mujer y de 25 mL en el hombre, con variación regional.

Tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis crónica autoinmune produce alteraciones que reflejan la infiltración linfocitaria y, con el tiempo, la fibrosis:

• Hipoecogenicidad difusa, a veces igual o inferior a la de los músculos: es el hallazgo más característico.
• Heterogeneidad con micronódulos hipoecoicos de 1 a 6 mm rodeados por tabiques ecogénicos, el patrón "micronodular".
• Tabiques fibrosos ecogénicos, que dan un aspecto seudolobulado.
• Volumen aumentado en las fases iniciales (bocio) y reducido en las fases tardías (atrofia).
• Vascularización variable: normal, aumentada o reducida.
• Ganglios reactivos en el nivel VI, por debajo del istmo, frecuentes y benignos.

La ecografía orienta hacia la tiroiditis, pero el diagnóstico es clínico y de laboratorio (anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina). El informe debe describir el parénquima y concluir "aspecto ecográfico compatible con tiroidopatía difusa", recomendando correlación de laboratorio, y no afirmar Hashimoto sin los anticuerpos.

Los pseudonódulos

En la tiroiditis, áreas de parénquima más conservado o más infiltrado pueden parecer nódulos. Los más típicos son los nódulos hiperecogénicos o "blancos", que en la tiroiditis casi siempre son benignos (hiperplasia regenerativa). Los pseudonódulos se reconocen porque:

• No se ven de forma consistente en dos planos ortogonales.
• Sus límites se confunden con el parénquima circundante.
• No desplazan los vasos.

Aplicar el TI-RADS a un pseudonódulo lleva a punciones innecesarias. Por otro lado, un nódulo verdadero en una tiroiditis debe clasificarse como cualquier otro. Conviene recordar que los pacientes con Hashimoto tienen un riesgo aumentado de linfoma de tiroides: el aumento rápido de la glándula o una masa muy hipoecoica merecen estudio.

Enfermedad de Graves

Es el principal diagnóstico diferencial de la fase de hipertiroidismo del Hashimoto (hashitoxicosis). En la enfermedad de Graves:

• Glándula aumentada e hipoecoica.
• Hipervascularización intensa y difusa al Doppler, el llamado "infierno tiroideo".
• Velocidades elevadas en las arterias tiroideas inferiores.

El Doppler ayuda a separar el hipertiroidismo por hiperproducción (Graves, con flujo aumentado) de la tirotoxicosis por destrucción (tiroiditis subaguda e indolora, con flujo reducido), una distinción que cambia el tratamiento.

Tiroiditis subaguda (de De Quervain)

Dolor cervical, fiebre y tirotoxicosis después de un cuadro viral. La ecografía muestra áreas hipoecoicas mal definidas, geográficas, con vascularización reducida, que a veces migran de un lóbulo al otro. Estas áreas simulan nódulos sospechosos: el contexto clínico y la evolución (regresión en semanas a meses) evitan la punción. Ante la duda, el informe recomienda control ecográfico, y no TI-RADS.

Cómo estructurar el informe

• Dimensiones y volumen de cada lóbulo, istmo y volumen total.
• Ecogenicidad (normal, reducida, marcadamente reducida) y textura (homogénea, heterogénea, micronodular).
• Vascularización al Doppler.
• Nódulos verdaderos con TI-RADS; pseudonódulos descritos como tales.
• Ganglios cervicales.
• Impresión diagnóstica descriptiva, con recomendación de correlación de laboratorio.

Para los nódulos, vea nuestro texto sobre tiroides y TI-RADS.

Errores comunes

• Afirmar Hashimoto sin anticuerpos.
• Clasificar un pseudonódulo con TI-RADS.
• Omitir el volumen.
• No usar el Doppler en la tirotoxicosis.
• Recomendar la punción de un área de tiroiditis subaguda.

Cómo ayuda Laudário

En las plantillas de tiroides, con y sin Doppler, de Laudário:

• Volumen de cada lóbulo y total calculado automáticamente.
• Patrones de parénquima de tiroidopatía difusa como opciones.
• Nódulos con TI-RADS calculado y cartograma.
• Vascularización al Doppler y ganglios cervicales.

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