Ecografía de glándulas salivales: parótida, submandibular, cálculos, Sjögren y nódulos

Las glándulas salivales son superficiales, bien delimitadas y comparables con el lado opuesto, lo que hace de la ecografía el primer estudio para casi todas sus consultas: la tumefacción que aparece durante la comida, la parótida dolorosa con fiebre, la boca seca del síndrome de Sjögren, el nódulo palpable detrás del ángulo de la mandíbula.

El informe, sin embargo, suele ser genérico: "parótidas de aspecto habitual" o "nódulo parotídeo". Este texto muestra qué describir en cada situación, con especial atención a lo que el cirujano de cabeza y cuello necesita saber antes de operar un nódulo.

La anatomía que el informe debe usar

• Parótida: la mayor de las glándulas, con un lóbulo superficial y un lóbulo profundo separados por el plano del nervio facial. El nervio no se ve de rutina en la ecografía, por lo que la referencia práctica es la vena retromandibular: lo que está lateral a ella es superficial; lo que está medial, profundo. El conducto parotídeo (Stensen) solo es visible cuando está dilatado.
• Submandibular: en el triángulo submandibular, con el conducto de Wharton que se dirige hacia el piso de la boca, donde se encuentra la mayoría de los cálculos.
• Sublingual: en el piso de la boca, por encima del músculo milohioideo.

La localización de un nódulo en relación con el nervio facial (lóbulo superficial o profundo) define la cirugía. Es la información más importante del informe de un nódulo parotídeo.

El parénquima normal y las alteraciones difusas

La glándula normal es homogénea y levemente más ecogénica que el músculo. Las alteraciones difusas se describen por volumen, ecogenicidad y textura:

• Sialoadenitis aguda: glándula aumentada, hipoecoica, heterogénea, con hiperemia al Doppler. Puede haber ganglios reactivos y, en la forma bacteriana, absceso, que debe medirse.
• Sialoadenitis crónica: glándula de volumen normal o reducido, heterogénea, a veces con conductos dilatados.
• Lipomatosis glandular: glándula difusamente hiperecogénica, común en adultos mayores, obesos y diabéticos.

Sialolitiasis

Cerca del 80% de los cálculos salivales se encuentran en la submandibular, porque la saliva es más espesa y el conducto asciende contra la gravedad. La historia es típica: tumefacción dolorosa durante la alimentación, que mejora en horas.

La ecografía muestra el cálculo como una imagen hiperecogénica con sombra acústica. El informe debe indicar:

• Localización: intraglandular o en el conducto excretor (y en qué segmento).
• Tamaño del cálculo.
• Dilatación ductal proximal.
• Signos de sialoadenitis asociada.

Los cálculos pequeños en el tercio distal del conducto pueden extraerse por vía oral; los proximales o intraglandulares a veces requieren sialoendoscopia o cirugía. La localización cambia la conducta.

Síndrome de Sjögren

En el síndrome de Sjögren, la ecografía de parótidas y submandibulares ganó espacio como herramienta diagnóstica y de seguimiento. El hallazgo característico es la heterogeneidad del parénquima con múltiples áreas hipoecoicas focales, redondeadas, que en las formas avanzadas dan el aspecto en "panal de abejas" o "queso suizo".

El puntaje semicuantitativo del grupo OMERACT, de 0 a 3 por glándula, estandariza la descripción: 0 para parénquima homogéneo, 1 para heterogeneidad leve, 2 para heterogeneidad moderada con áreas hipoecoicas focales y 3 para compromiso difuso con las áreas ocupando la mayor parte de la glándula. Un informe con el grado de cada una de las cuatro glándulas mayores es mucho más útil para el reumatólogo que "parótidas heterogéneas".

También conviene prestar atención a los nódulos en pacientes con Sjögren, por el riesgo aumentado de linfoma.

Nódulos parotídeos

La mayoría de los tumores de las glándulas salivales se presenta en la parótida, y la mayoría de los tumores parotídeos es benigna. Los dos más comunes:

• Adenoma pleomorfo: el más frecuente. Nódulo hipoecoico, bien delimitado, de contornos lobulados, con frecuencia con refuerzo acústico posterior y escasa vascularización.
• Tumor de Warthin: típico de hombres mayores de 50 años y fumadores, puede ser bilateral y multifocal, con áreas quísticas y tabiques.

Signos que despiertan sospecha de malignidad: contornos irregulares y mal definidos, infiltración de los tejidos vecinos, vascularización desorganizada, ganglios cervicales sospechosos y, clínicamente, parálisis facial.

Ningún aspecto ecográfico sustituye al análisis citológico. La recomendación de punción aspirativa guiada forma parte del informe de todo nódulo parotídeo sólido.

El informe de un nódulo debe incluir: glándula y lado, lóbulo (superficial o profundo, en relación con la vena retromandibular), polo, mediciones en los tres ejes, ecogenicidad, contornos, componente quístico, vascularización y ganglios intraparotídeos y cervicales.

Ganglios intraparotídeos

La parótida contiene ganglios linfáticos, y pueden confundirse con nódulos. Un ganglio intraparotídeo normal tiene forma ovalada e hilio ecogénico, como los ganglios cervicales. Describirlo como ganglio, y no como nódulo, evita una punción innecesaria. Para la evaluación de los ganglios cervicales, vea nuestro texto sobre ganglios y masas cervicales.

Errores comunes

• Nódulo parotídeo sin el lóbulo.
• Cálculo sin localización en el conducto y sin dilatación ductal.
• Sjögren sin el grado por glándula.
• Ganglio intraparotídeo descrito como nódulo.
• Nódulo sólido sin recomendación de punción.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene una plantilla dedicada de Glándulas Salivales, con una pestaña para cada parótida, cada submandibular y la sublingual. En la práctica:

• Nódulos con localización por lóbulo, en relación con la vena retromandibular, y por polo.
• Cálculo intraglandular o en el conducto excretor, con dilatación ductal.
• Sialoadenitis aguda y crónica, lipomatosis y el patrón heterogéneo con áreas hipoecoicas focales.
• Ganglios intraparotídeos y periglandulares, con cartograma de los ganglios cervicales.
• Recomendaciones en pestaña propia.

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