Ultrassom de glândulas salivares: parótida, submandibular, cálculos, Sjögren e nódulos

As glândulas salivares são superficiais, bem delimitadas e comparáveis com o lado oposto, o que faz do ultrassom o primeiro exame para quase todas as suas queixas: o inchaço que aparece durante a refeição, a parótida dolorosa com febre, a boca seca da síndrome de Sjögren, o nódulo palpável atrás do ângulo da mandíbula.

O laudo, porém, costuma ser genérico: "parótidas de aspecto habitual" ou "nódulo parotídeo". Este texto mostra o que descrever em cada situação, com atenção especial ao que o cirurgião de cabeça e pescoço precisa saber antes de operar um nódulo.

Anatomia que o laudo precisa usar

• Parótida: a maior das glândulas, com um lobo superficial e um lobo profundo separados pelo plano do nervo facial. O nervo não é visto de rotina ao ultrassom, então a referência prática é a veia retromandibular: o que está lateral a ela é superficial; o que está medial, profundo. O ducto parotídeo (Stensen) só é visível quando dilatado.
• Submandibular: no triângulo submandibular, com o ducto de Wharton correndo em direção ao assoalho da boca, onde está a maioria dos cálculos.
• Sublingual: no assoalho da boca, acima do músculo milo-hióideo.

A localização de um nódulo em relação ao nervo facial (lobo superficial ou profundo) define a cirurgia. É a informação mais importante do laudo de um nódulo parotídeo.

O parênquima normal e as alterações difusas

A glândula normal é homogênea e discretamente mais ecogênica que o músculo. As alterações difusas se descrevem por volume, ecogenicidade e textura:

• Sialoadenite aguda: glândula aumentada, hipoecoica, heterogênea, com hiperemia ao Doppler. Pode haver linfonodos reacionais e, na forma bacteriana, abscesso, que precisa ser medido.
• Sialoadenite crônica: glândula de volume normal ou reduzido, heterogênea, às vezes com ductos dilatados.
• Lipomatose glandular: glândula difusamente hiperecogênica, comum em idosos, obesos e diabéticos.

Sialolitíase

Cerca de 80% dos cálculos salivares estão na submandibular, porque a saliva é mais espessa e o ducto sobe contra a gravidade. A história é típica: inchaço doloroso durante a alimentação, que melhora em horas.

O ultrassom mostra o cálculo como imagem hiperecogênica com sombra acústica. O laudo deve informar:

• Localização: intraglandular ou no ducto excretor (e em que segmento).
• Tamanho do cálculo.
• Dilatação ductal a montante.
• Sinais de sialoadenite associada.

Cálculos pequenos no terço distal do ducto podem ser retirados por via oral; os proximais ou intraglandulares às vezes exigem sialoendoscopia ou cirurgia. A localização muda a conduta.

Síndrome de Sjögren

Na síndrome de Sjögren, o ultrassom das parótidas e submandibulares ganhou espaço como ferramenta diagnóstica e de seguimento. O achado característico é a heterogeneidade do parênquima com múltiplas áreas hipoecoicas focais, arredondadas, que nas formas avançadas dão o aspecto em "favo de mel" ou "queijo suíço".

O escore semiquantitativo do grupo OMERACT, de 0 a 3 por glândula, padroniza a descrição: 0 para parênquima homogêneo, 1 para heterogeneidade leve, 2 para heterogeneidade moderada com áreas hipoecoicas focais e 3 para acometimento difuso com as áreas ocupando a maior parte da glândula. Um laudo com o grau de cada uma das quatro glândulas maiores é muito mais útil ao reumatologista do que "parótidas heterogêneas".

Também vale atenção a nódulos em pacientes com Sjögren, pelo risco aumentado de linfoma.

Nódulos parotídeos

A maioria dos tumores das glândulas salivares ocorre na parótida, e a maioria dos tumores parotídeos é benigna. Os dois mais comuns:

• Adenoma pleomórfico: o mais frequente. Nódulo hipoecoico, bem delimitado, de contornos lobulados, frequentemente com reforço acústico posterior e pouca vascularização.
• Tumor de Warthin: típico de homens acima dos 50 anos e fumantes, pode ser bilateral e multifocal, com áreas císticas e septos.

Sinais que levantam suspeita de malignidade: contornos irregulares e mal definidos, infiltração dos tecidos vizinhos, vascularização desorganizada, linfonodos cervicais suspeitos e, clinicamente, paralisia facial.

Nenhum aspecto ecográfico substitui a análise citológica. A recomendação de punção aspirativa guiada faz parte do laudo de todo nódulo parotídeo sólido.

O laudo de um nódulo deve trazer: glândula e lado, lobo (superficial ou profundo, em relação à veia retromandibular), polo, medidas nos três eixos, ecogenicidade, contornos, componente cístico, vascularização e linfonodos intraparotídeos e cervicais.

Linfonodos intraparotídeos

A parótida contém linfonodos, e eles podem ser confundidos com nódulos. Um linfonodo intraparotídeo normal tem forma ovalada e hilo ecogênico, como os linfonodos cervicais. Descrever como linfonodo, e não como nódulo, evita punção desnecessária. Para a avaliação dos linfonodos cervicais, veja o nosso texto sobre linfonodos e massas cervicais.

Erros comuns

• Nódulo parotídeo sem o lobo.
• Cálculo sem localização no ducto e sem dilatação ductal.
• Sjögren sem o grau por glândula.
• Linfonodo intraparotídeo descrito como nódulo.
• Nódulo sólido sem recomendação de punção.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelo dedicado de Glândulas Salivares, com uma aba para cada parótida, cada submandibular e a sublingual. Na prática:

• Nódulos com localização por lobo, em relação à veia retromandibular, e por polo.
• Cálculo intraglandular ou no ducto excretor, com dilatação ductal.
• Sialoadenite aguda e crônica, lipomatose e o padrão heterogêneo com áreas hipoecoicas focais.
• Linfonodos intraparotídeos e periglandulares, com cartograma dos linfonodos cervicais.
• Recomendações em aba própria.

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