Tireoidite de Hashimoto no ultrassom: parênquima, pseudonódulos e o diferencial com Graves

Nem todo ultrassom de tireoide é sobre nódulos. Uma parte grande dos pedidos vem de pacientes com hipotireoidismo, anticorpos positivos ou bócio, e a pergunta é sobre o parênquima: há sinais de tireoidite? Na maioria dos casos, a resposta é a tireoidite de Hashimoto, a causa mais comum de hipotireoidismo em regiões com iodo suficiente.

Este texto mostra os achados do parênquima nas tireoidites, como diferenciá-las e o cuidado que o laudo precisa ter com os "pseudonódulos", que geram punções desnecessárias.

O parênquima normal

A tireoide normal é homogênea e mais ecogênica que os músculos pré-tireoidianos. O laudo registra as medidas dos lobos e do istmo e o volume de cada lobo (três diâmetros multiplicados por 0,523), com a soma. O volume total no adulto fica em geral abaixo de 18 mL na mulher e 25 mL no homem, com variação regional.

Tireoidite de Hashimoto

A tireoidite crônica autoimune produz alterações que refletem a infiltração linfocitária e, com o tempo, a fibrose:

• Hipoecogenicidade difusa, às vezes igual ou inferior à dos músculos: é o achado mais característico.
• Heterogeneidade com micronódulos hipoecoicos de 1 a 6 mm cercados por septos ecogênicos, o padrão "micronodular".
• Septos fibrosos ecogênicos, que dão aspecto pseudolobulado.
• Volume aumentado nas fases iniciais (bócio) e reduzido nas fases tardias (atrofia).
• Vascularização variável: normal, aumentada ou reduzida.
• Linfonodos reacionais no nível VI, abaixo do istmo, frequentes e benignos.

O ultrassom sugere a tireoidite, mas o diagnóstico é clínico e laboratorial (anticorpos anti-TPO e antitireoglobulina). O laudo deve descrever o parênquima e concluir "aspecto ecográfico compatível com tireoidopatia difusa", recomendando correlação laboratorial, e não afirmar Hashimoto sem os anticorpos.

Os pseudonódulos

Na tireoidite, áreas de parênquima mais preservado ou mais infiltrado podem parecer nódulos. Os mais típicos são os nódulos hiperecogênicos ou "brancos", que na tireoidite quase sempre são benignos (hiperplasia regenerativa). Pseudonódulos se reconhecem por:

• Não serem vistos em dois planos ortogonais de forma consistente.
• Limites que se confundem com o parênquima ao redor.
• Não deslocarem os vasos.

Aplicar o TI-RADS a um pseudonódulo leva a punções sem necessidade. Por outro lado, um nódulo verdadeiro em tireoidite deve ser classificado como qualquer outro. Vale lembrar que pacientes com Hashimoto têm risco aumentado de linfoma de tireoide: aumento rápido da glândula ou massa muito hipoecoica merecem investigação.

Doença de Graves

O principal diferencial com a fase de hipertireoidismo do Hashimoto (hashitoxicose). Na doença de Graves:

• Glândula aumentada e hipoecoica.
• Hipervascularização intensa e difusa ao Doppler, o chamado "inferno tireoidiano".
• Velocidades elevadas nas artérias tireoidianas inferiores.

O Doppler ajuda a separar o hipertireoidismo por hiperprodução (Graves, com fluxo aumentado) da tireotoxicose por destruição (tireoidites subaguda e indolor, com fluxo reduzido), distinção que muda o tratamento.

Tireoidite subaguda (de De Quervain)

Dor cervical, febre e tireotoxicose após quadro viral. O ultrassom mostra áreas hipoecoicas mal definidas, geográficas, com vascularização reduzida, às vezes migrando de um lobo para o outro. Essas áreas simulam nódulos suspeitos: o contexto clínico e a evolução (regressão em semanas a meses) evitam a punção. Na dúvida, o laudo recomenda controle ecográfico, e não TI-RADS.

Como estruturar o laudo

• Dimensões e volume de cada lobo, istmo e volume total.
• Ecogenicidade (normal, reduzida, acentuadamente reduzida) e textura (homogênea, heterogênea, micronodular).
• Vascularização ao Doppler.
• Nódulos verdadeiros com TI-RADS; pseudonódulos descritos como tal.
• Linfonodos cervicais.
• Impressão diagnóstica descritiva, com recomendação de correlação laboratorial.

Para os nódulos, veja o nosso texto sobre tireoide e TI-RADS.

Erros comuns

• Afirmar Hashimoto sem anticorpos.
• Classificar pseudonódulo pelo TI-RADS.
• Omitir o volume.
• Não usar o Doppler na tireotoxicose.
• Recomendar punção de área de tireoidite subaguda.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de tireoide, com e sem Doppler, do Laudário:

• Volume de cada lobo e total calculado automaticamente.
• Padrões de parênquima de tireoidopatia difusa como opções.
• Nódulos com TI-RADS calculado e cartograma.
• Vascularização ao Doppler e linfonodos cervicais.

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