Gestación gemelar: corionicidad, amnionicidad, discordancia y transfusión feto-fetal en el informe

En la gestación gemelar, un dato vale más que todos los demás: la corionicidad. Define el riesgo, la frecuencia de los estudios y qué complicaciones buscar. Y solo se determina con seguridad en el primer trimestre. Un informe gemelar que no incluye la corionicidad de forma explícita obliga al obstetra a tratar la gestación como de mayor riesgo, por precaución, hasta el final.

Este texto recorre lo que el informe gemelar debe incluir del primer al tercer trimestre, incluidas las complicaciones específicas de las gestaciones monocoriales.

Corionicidad y amnionicidad

Entre las 11 y las 14 semanas, la corionicidad se determina por la unión de la membrana intergemelar con la placenta:

• Signo de lambda (λ): tejido coriónico en forma de cuña que penetra entre las membranas. Indica gestación bicorial.
• Signo de T: la membrana fina se inserta en ángulo recto en la placenta, sin tejido coriónico entre las capas. Indica gestación monocorial.

Dos placentas separadas también indican bicorionicidad; sexos diferentes, también. Pero una placenta aparentemente única no significa monocorionicidad, porque las placentas bicoriales pueden fusionarse.

La amnionicidad se determina por la presencia de la membrana intergemelar. Ante la ausencia de membrana en una gestación monocorial, es monoamniótica, la forma de mayor riesgo, con entrelazamiento de cordones.

El informe debe registrar el signo observado, la conclusión (bicorial biamniótica, monocorial biamniótica o monocorial monoamniótica) y la edad gestacional en la que se realizó la determinación. Si no fue posible determinarla, debe quedar escrito, porque cambia el seguimiento.

Datación e identificación de los fetos

En la gemelar, la gestación se data por la mayor longitud cráneo-caudal, para no subestimar la edad en caso de restricción precoz de uno de los fetos.

La identificación de los fetos debe ser coherente entre los estudios. La forma más usada es describir la posición de cada uno (a la derecha o a la izquierda, superior o inferior) y la inserción del cordón en la placenta, nombrándolos feto 1 y feto 2 (o A y B) con la misma lógica en todos los estudios. Cambiar la identificación de un estudio a otro puede ocultar una discordancia de crecimiento.

Discordancia de crecimiento

La discordancia de peso se calcula como la diferencia entre el peso estimado del mayor y del menor, dividida por el peso del mayor. Las discordancias superiores al 20 a 25% son clínicamente relevantes, según el protocolo adoptado, y deben escribirse en el informe con el porcentaje, junto con el peso y el percentil de cada feto.

En la monocorial, la restricción selectiva del crecimiento se clasifica por el Doppler de la umbilical del feto menor (tipos de Gratacós): diástole positiva (tipo I), diástole ausente o reversa persistente (tipo II) y diástole ausente o reversa intermitente (tipo III). El tipo cambia el pronóstico y el seguimiento.

Síndrome de transfusión feto-fetal

Es la complicación más temida de la monocorial biamniótica, causada por anastomosis vasculares desequilibradas en la placenta. Un feto (donante) queda con poco líquido; el otro (receptor), con exceso. El diagnóstico ecográfico se basa en la discordancia de líquido:

• Receptor con polihidramnios: bolsillo vertical máximo mayor de 8 cm (o mayor de 10 cm después de las 20 semanas, según el criterio).
• Donante con oligohidramnios: bolsillo vertical máximo menor de 2 cm.

La estadificación de Quintero orienta la gravedad: estadio I (solo la discordancia de líquido), II (vejiga del donante no visible), III (Doppler crítico en uno de los fetos), IV (hidropesía) y V (muerte de uno o de ambos). El informe debe incluir el bolsillo máximo de cada saco, la vejiga de cada feto, el Doppler y el estadio.

Por eso las gestaciones monocoriales se controlan con ecografía cada dos semanas a partir de las 16 semanas, con medición del líquido de cada saco en todos los estudios.

Secuencia anemia-policitemia (TAPS)

Otra complicación de la monocorial, causada por anastomosis muy pequeñas: un feto queda anémico y el otro policitémico, sin discordancia importante de líquido. El diagnóstico se hace por la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media: mayor de 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) en el feto anémico y menor de 1,0 MoM en el policitémico, o una diferencia entre ambos mayor de 0,5 MoM, según los criterios más recientes. La medición de la VSM de la cerebral media en ambos fetos debe formar parte del seguimiento de las monocoriales.

Qué debe incluir cada informe gemelar

• Corionicidad y amnionicidad (o "no determinada", con el motivo).
• Identificación y posición de cada feto, de forma coherente con los estudios anteriores.
• Biometría, peso estimado y percentil de cada feto.
• Discordancia de peso en porcentaje.
• Líquido amniótico de cada saco (bolsillo vertical máximo).
• Placenta(s) e inserción de los cordones.
• Doppler de cada feto, cuando esté indicado, incluida la VSM de la cerebral media en las monocoriales.
• Cuello uterino, por el riesgo aumentado de parto prematuro.
• Impresión diagnóstica con la corionicidad repetida y las complicaciones identificadas.

Para la medición del cuello, vea nuestro texto sobre cervicometría en la ecografía obstétrica.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene plantillas gemelares para el primer, segundo y tercer trimestre, el morfológico y el Doppler, incluso combinadas con perfil biofísico. En la práctica:

• Corionicidad y amnionicidad con los signos de lambda y de T.
• Biometría y Doppler de cada feto en bloques propios, con la discordancia de peso calculada.
• Transfusión feto-fetal y anemia-policitemia en el protocolo de las monocoriales.
• Impresión diagnóstica armada a partir de lo marcado, con la corionicidad siempre presente.

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