Doppler de arterias renales: estenosis, relación renal-aórtica e índices intrarrenales

El Doppler de arterias renales suele solicitarse con una pregunta objetiva: ¿hay estenosis de la arteria renal que explique la hipertensión o el empeoramiento de la función renal? Es un estudio largo, difícil en pacientes obesos o con mucho gas, y que depende de medir las velocidades correctas en los lugares correctos. Un informe que solo dice "flujo presente en las arterias renales" no responde la pregunta.

Este texto muestra qué parámetros medir, los criterios directos e indirectos de estenosis y cómo organizar el informe para que el nefrólogo y el cirujano vascular encuentren la respuesta.

Cuándo se solicita el estudio

• Hipertensión de inicio antes de los 30 o después de los 55 años, resistente o de difícil control.
• Empeoramiento de la función renal tras la introducción de un inhibidor de la ECA o de un bloqueador del receptor de angiotensina.
• Asimetría de tamaño renal.
• Edema pulmonar súbito y recurrente sin causa cardíaca evidente.
• Seguimiento de angioplastia con stent.
• Sospecha de displasia fibromuscular, típica de mujeres jóvenes.

La técnica

El estudio tiene dos partes, y ambas deben aparecer en el informe:

• Evaluación directa de las arterias renales, desde su origen en la aorta hasta el hilio, por vía anterior y lateral (translumbar). El origen es donde se encuentra la mayoría de las estenosis ateroscleróticas; el tercio medio y distal es el territorio típico de la displasia fibromuscular.
• Evaluación indirecta de las arterias intrarrenales (segmentarias o interlobares) en los polos superior, medio e inferior de cada riñón.

También deben registrarse el tamaño de los riñones (diámetro longitudinal) y el espesor del parénquima, porque un riñón pequeño cambia la interpretación y la indicación de tratamiento. Y la presencia de arterias renales accesorias, frecuentes, que pueden tener su propia estenosis y pasar inadvertidas.

Criterios directos de estenosis

• Velocidad pico sistólica (VPS) en la arteria renal por encima de 180 a 200 cm/s, según el criterio adoptado por el servicio, es el principal signo de estenosis hemodinámicamente significativa (en general, del 60% o más).
• Relación renal-aórtica (RAR): VPS de la arteria renal dividida por la VPS de la aorta a la altura de las renales. Una RAR por encima de 3,5 refuerza la estenosis significativa. Es especialmente útil cuando la aorta tiene una velocidad alterada, como en pacientes con gasto cardíaco muy alto o muy bajo.
• Turbulencia posestenótica y aliasing focal al Doppler color.
• Ausencia de flujo en la arteria renal, con riñón pequeño y señal intrarrenal muy amortiguada, orienta a oclusión.

El informe debe incluir la VPS de cada arteria renal (origen, tercio medio y distal, cuando se obtengan), la VPS de la aorta y la RAR calculada.

Criterios indirectos: el patrón tardus parvus

Cuando existe una estenosis importante, el flujo que llega al riñón queda amortiguado: la onda sube lentamente y con un pico bajo. Es el patrón tardus parvus, evaluado en las arterias intrarrenales:

• Tiempo de aceleración aumentado, por encima de unos 70 ms.
• Índice de aceleración reducido, por debajo de unos 3 m/s².
• Pérdida del pico sistólico precoz en la morfología de la onda.

Los criterios indirectos son útiles cuando el origen de la arteria no se ve bien, pero son menos sensibles para las estenosis moderadas. Solos, orientan; combinados con los directos, confirman.

El índice de resistividad

El índice de resistividad (IR) intrarrenal no es un criterio de estenosis. Refleja principalmente la resistencia del parénquima y de los vasos pequeños:

• Un IR por encima de 0,70 a 0,80 se asocia con enfermedad parenquimatosa, nefroesclerosis y peor respuesta a la revascularización.
• Una diferencia de IR entre ambos riñones mayor de 0,05 puede indicar estenosis en el lado de IR más bajo.

En la práctica, el IR elevado en ambos riñones indica que el problema está en el parénquima, y eso puede pesar en contra de la indicación de angioplastia. Conviene registrar el IR de cada riñón, con el promedio de los tres polos.

Limitaciones que deben quedar escritas

El estudio es técnicamente difícil, y no visualizar el origen de una arteria renal no equivale a que sea normal. El informe debe decir claramente:

• Qué segmentos de cada arteria se evaluaron.
• Si se buscaron las arterias accesorias.
• Las limitaciones (biotipo, gas, dificultad para la apnea).

Cuando la evaluación es incompleta y la sospecha clínica es alta, la recomendación de angiotomografía o angiorresonancia forma parte de un informe responsable.

Cómo estructurar el informe

• Riñones: dimensiones y parénquima, de cada lado.
• Aorta: VPS a la altura de las renales.
• Arteria renal derecha e izquierda: VPS por segmento, RAR, presencia de turbulencia.
• Intrarrenales: IR por polo y promedio, tiempo e índice de aceleración.
• Arterias accesorias.
• Impresión diagnóstica: ausencia de signos de estenosis, estenosis significativa (con lado y segmento) o estudio no concluyente.

Para el resto de la evaluación renal, consulte nuestro texto sobre ecografía de riñones y vías urinarias.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene plantillas de Doppler de arterias renales, de aparato urinario con Doppler y de trasplante renal. En la práctica:

• Campos de VPS por segmento, con la relación renal-aórtica calculada automáticamente.
• Índice de resistividad y tiempo de aceleración de las intrarrenales por polo.
• Arterias accesorias y limitaciones técnicas como campos propios.
• Impresión diagnóstica armada a partir de los criterios marcados.

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