Doppler de carótidas y vertebrales: cómo estructurar el informe en la evaluación del riesgo de ACV y de la estenosis carotídea

El informe del Doppler de carótidas y vertebrales debe hacer tres cosas de forma inequívoca: describir cada segmento arterial de forma bilateral, cuantificar las velocidades en puntos estandarizados y concluir con el grado de estenosis según criterios consagrados (NASCET, Consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound de 2003). En la práctica, esto significa registrar el complejo íntima-media, caracterizar cada placa en cuanto a localización, extensión, espesor, ecogenicidad y superficie, medir PSV y EDV de la carótida interna, calcular la relación ICA/CCA y evaluar el sentido del flujo en las vertebrales. La conclusión debe decir al médico solicitante, en pocas líneas, si el caso es de seguimiento clínico, intensificación farmacológica o derivación vascular.

Esta exigencia de estandarización no es un preciosismo. El Doppler de carótidas concentra decisiones de alto impacto: estratificación de riesgo en asintomáticos, indicación de antiagregación y tratamiento intensivo de la dislipidemia, evaluación para endarterectomía o stent y seguimiento evolutivo de placas. Sin un esquema fijo, el mismo estudio recibe informes completamente distintos según el operador: algunos describen solo el hallazgo dominante, otros listan velocidades sin contexto, otros omiten la relación ICA/CCA, la caracterización de la placa o el estado de las vertebrales. En pacientes con indicación potencial de revascularización, la diferencia entre estenosis moderada y crítica define la conducta.

Indicaciones y datos que deben aparecer en la identificación

El informe debe contextualizar la indicación clínica desde el inicio: estudio de soplo cervical, tamizaje en paciente de alto riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad coronaria o arterial periférica), síntomas neurológicos (AIT, amaurosis fugaz, ACV previo), prequirúrgico de cirugía cardíaca, seguimiento de placa conocida o control posrevascularización (endarterectomía o stent carotídeo).

Registre también el equipo y el transductor utilizados (en general transductor lineal de alta frecuencia, con transductor convexo o sectorial en cuellos cortos o en pacientes obesos) y las limitaciones técnicas encontradas: adiposidad cervical, sombra por calcificaciones extensas, intolerancia a la maniobra de hiperextensión, traqueostomía, apósitos. Este bloque protege al profesional en casos de estudio parcial y contextualiza al solicitante.

Igualmente relevantes son los datos que influyen en la interpretación hemodinámica: presión arterial en el momento del estudio, frecuencia cardíaca, presencia de arritmia (especialmente fibrilación auricular), uso de fármacos vasoactivos y, en estudios seriados, la fecha del estudio anterior con comparación evolutiva explícita. Pequeñas variaciones de la velocidad pico sistólica pueden reflejar cambios del gasto cardíaco y no necesariamente progresión de la estenosis.

Segmentos a evaluar: el esqueleto del informe

La descripción por segmentos es el esqueleto natural del informe carotídeo y sigue la anatomía del territorio extracraneal: complejo íntima-media, sistema carotídeo derecho (común, bulbo, interna y externa), el mismo esquema a la izquierda, arterias vertebrales y conclusión. La simple mención de "carótidas permeables" debe sustituirse por una descripción explícita de cada segmento estudiado.

• Arteria carótida común (CCA): segmentos proximal, medio y distal, con calibre, trayecto, medición del complejo íntima-media (IMT) en el segmento distal, PSV, EDV e índice de resistencia.
• Bulbo carotídeo: región de transición con flujo fisiológicamente turbulento; sitio preferente de formación de placas ateroscleróticas. Detalle la topografía (pared anterior, posterior, medial o lateral).
• Arteria carótida interna (ICA): segmentos proximal, medio y distal accesibles a la ecografía; principal objetivo del análisis hemodinámico para la estratificación de la estenosis.
• Arteria carótida externa (ECA): se diferencia de la ICA por la presencia de ramas cervicales, espectro de alta resistencia y respuesta al "temporal tap".
• Arterias vertebrales: evaluación obligatoria del segmento V2 (entre las apófisis transversas), con análisis de la dirección del flujo para descartar inversión (síndrome de robo de la subclavia) y del patrón espectral.
• Arterias subclavias: evaluación en el segmento proximal accesible, especialmente cuando hay asimetría de pulso o de presión arterial entre los miembros superiores.

Para cada arteria, describa la situación como habitual, con placa no estenosante, con placa estenosante y su grado, o con oclusión. Mantener la simetría entre los bloques de ambos lados facilita la lectura, la comparación con estudios anteriores y la transcripción a la historia clínica electrónica. Siempre que haya dudas sobre la accesibilidad técnica de algún segmento, regístrelo.

Cómo caracterizar una placa carotídea en el informe

La descripción de una placa carotídea debe ir mucho más allá de "placa ateromatosa en bulbo derecho". Los criterios morfológicos y hemodinámicos consagrados permiten estratificar el riesgo y orientar la conducta. Cada placa relevante debe describirse en cuanto a:

• Localización: segmento (CCA distal, bulbo, ICA proximal/media), pared afectada y lateralidad.
• Extensión: longitud longitudinal en milímetros.
• Espesor: medición en el punto de mayor espesor, en milímetros.
• Ecogenicidad: hipoecoica (predominio lipídico/hemorrágico, clásicamente más inestable), isoecoica (fibrolipídica), hiperecoica (fibrosa) o con sombra acústica posterior (calcificada).
• Homogeneidad: homogénea o heterogénea; las placas heterogéneas con áreas hipoecoicas pueden indicar hemorragia intraplaca o contenido lipídico/necrótico.
• Superficie: regular, irregular o ulcerada (nicho con flujo al Doppler color, profundidad mayor de 2 mm y ancho mayor de 2 mm).
• Repercusión hemodinámica: estimación porcentual de la reducción del diámetro/área y correlación con las velocidades obtenidas en el estudio Doppler.

Las placas hipoecoicas, heterogéneas, con superficie irregular o ulceradas se consideran de mayor riesgo embólico, independientemente del grado de estenosis hemodinámica. Esta caracterización debe constar de forma explícita en el informe, ya que influye directamente en la indicación y la intensidad del tratamiento clínico.

Velocidades y criterios para la estratificación de la estenosis

El análisis hemodinámico es el pilar cuantitativo del informe carotídeo. Las mediciones deben obtenerse con corrección de ángulo adecuada (idealmente ≤ 60°), volumen de muestra centrado en el chorro de mayor velocidad y en todos los segmentos relevantes: CCA distal, bulbo, ICA proximal, media y distal. Los parámetros fundamentales incluyen:

• Velocidad pico sistólica (PSV) de la ICA: el parámetro más importante para la estratificación de la estenosis.
• Velocidad diastólica final (EDV) de la ICA: particularmente útil en estenosis graves (≥ 70%).
• Relación ICA/CCA: PSV de la ICA dividida por la PSV de la CCA distal; corrige variaciones del gasto cardíaco y es especialmente útil en pacientes con bajo flujo o enfermedad carotídea contralateral.
• PSV y patrón espectral de la CCA: las alteraciones indican enfermedad proximal (estenosis de la subclavia, arco aórtico) o distal (estenosis distal de la ICA no accesible).
• Patrón espectral de la ECA: útil para diferenciarla de la ICA y para identificar circulación colateral.

El Consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU, 2003) es el sistema más ampliamente adoptado para la estratificación:

Los criterios deben interpretarse en conjunto: ningún parámetro aislado define la estenosis. Las discrepancias entre PSV, EDV y relación ICA/CCA deben explicitarse en el informe y justificarse (situaciones de bajo gasto, estenosis contralateral grave, tortuosidades, calcificaciones con sombra acústica que limitan la ventana).

Espesor íntima-media y marcadores de riesgo subclínico

La medición del complejo íntima-media (IMT) de la carótida común distal es un marcador validado de aterosclerosis subclínica y de riesgo cardiovascular global. Debe realizarse en la pared lejana al transductor, en un segmento libre de placa, a cerca de 1 cm del bulbo, con imagen ampliada e, idealmente, con herramientas automatizadas cuando estén disponibles. Los valores por encima de 0,9 mm en adultos se consideran tradicionalmente aumentados, aunque el punto de corte varía según la edad, el sexo y la referencia adoptada.

El informe debe registrar el IMT de forma bilateral en milímetros, indicar el punto de medición, informar el percentil correspondiente para edad y sexo cuando esté disponible y señalar si hay engrosamiento difuso, focal o si el valor está dentro de los parámetros normales, dato fundamental en el tamizaje cardiovascular y en el seguimiento de pacientes en tratamiento con estatinas. La presencia de placa, por sí sola, se considera un marcador de riesgo superior al IMT aislado y siempre debe describirse.

Arterias vertebrales: lo que no puede olvidarse

La evaluación de las arterias vertebrales es parte obligatoria del estudio y una fuente frecuente de informes incompletos. El segmento V2 es el más accesible y debe estudiarse de forma bilateral en cuanto a:

• Dirección del flujo: anterógrado (normal), retrógrado (síndrome de robo de la subclavia) o alternante (robo parcial / prerrobo).
• Patrón espectral: onda de baja resistencia, similar a la de la ICA; las alteraciones indican estenosis proximal o distal.
• Velocidad pico sistólica: una asimetría significativa entre los lados o valores muy bajos pueden indicar hipoplasia vertebral o enfermedad proximal.
• Calibre: las diferencias de calibre son comunes (hipoplasia) y deben describirse para evitar interpretaciones erróneas en estudios futuros.

En pacientes con asimetría de presión entre los miembros superiores, con síntomas vertebrobasilares o con sospecha clínica de enfermedad de la subclavia, es fundamental documentar el patrón de la arteria subclavia ipsilateral y la respuesta de la vertebral a la maniobra de hiperemia reactiva.

Hallazgos adicionales extravasculares

Reserve un bloque para los hallazgos extravasculares que se encuentran con frecuencia durante el barrido cervical: nódulos tiroideos incidentales, adenomegalias, quistes cervicales, alteraciones de las glándulas salivales, paratiroides aumentadas. Estos hallazgos no deben ignorarse, y la forma más segura de registrarlos es en un bloque dedicado, con indicación de evaluación complementaria cuando corresponda.

Conclusión y orientación clínica

La conclusión debe ser jerarquizada y objetiva, y sintetizar en pocas líneas: la presencia o ausencia de placas y sus características de riesgo, la lateralidad, el grado estimado de la estenosis más significativa en cada arteria carótida interna (según los criterios del consenso adoptado), la permeabilidad de las vertebrales, los hallazgos extravasculares relevantes y la sugerencia de conducta: seguimiento clínico, intensificación del tratamiento farmacológico, complementación con angiotomografía/angiorresonancia o derivación para evaluación vascular. Evite repetir todo el cuerpo descriptivo: el solicitante debe leer la conclusión y saber ya el próximo paso.

En pacientes en seguimiento, la conclusión debe explicitar la comparación evolutiva: estabilidad de la placa y de las velocidades, progresión dimensional, cambio de ecogenicidad (potencial inestabilización) o aumento de las velocidades que indique evolución del grado de estenosis.

Hallazgos que merecen destacarse en la conclusión

• Estenosis ≥ 50% en la ICA, especialmente en paciente sintomático (AIT, ACV ipsilateral, amaurosis fugaz).
• Estenosis ≥ 70% en cualquier paciente, con indicación de evaluación vascular para la definición terapéutica.
• Placas hipoecoicas, heterogéneas, con superficie irregular o ulceradas, aunque no haya estenosis hemodinámicamente significativa.
• Suboclusión u oclusión total de la ICA, con descripción del patrón de flujo en la CCA y en las colaterales (ECA, vertebrales).
• Inversión del flujo en una arteria vertebral, compatible con síndrome de robo de la subclavia.
• Discrepancias entre PSV, EDV y relación ICA/CCA, justificadas en el informe.
• Progresión de la placa o de las velocidades en estudios seriados, aunque todavía dentro de la misma franja de estenosis.

Errores comunes que vuelven ambiguo el informe

• Segmentos descritos de forma colectiva: términos como "vasos cervicales permeables" en lugar de la descripción de cada segmento (CCA, bulbo, ICA, ECA, vertebrales y subclavias) de forma bilateral.
• IMT sin estandarización: mediciones obtenidas en segmentos con placa, en la pared cercana al transductor o sin informar la lateralidad, lo que compromete la comparación seriada.
• Placas sin caracterización completa: ausencia de ecogenicidad, superficie o porcentaje estimado de reducción de la luz, lo que dificulta la estratificación del riesgo embólico.
• Velocidades incompletas: registrar solo el pico sistólico, sin EDV y sin la relación ICA/CCA, lo que impide aplicar los criterios de estenosis. Registre siempre en cm/s, con indicación del segmento de medición y del ángulo de insonación.
• Confusión entre carótida interna y externa: clasificación equivocada por no usar el patrón espectral y las ramas como criterio, lo que lleva a errores graves en la interpretación del grado de estenosis.
• Vertebrales descuidadas: mención genérica de "vertebrales permeables", sin calibre, sentido del flujo ni PSV, ignorando situaciones como el robo de la subclavia o la hipoplasia.
• Conclusión disociada del cuerpo del informe y de la clínica: describir una placa hipoecoica de superficie irregular con velocidades elevadas y concluir solo "ateromatosis carotídea", sin correlacionar con el motivo del estudio.
• Hallazgos extravasculares ignorados: nódulos tiroideos o adenomegalias que aparecen en el barrido y no se registran, con pérdida de una oportunidad de diagnóstico precoz.
• Conclusiones absolutas en hallazgos limítrofes: reserve "sin alteraciones" para estudios realmente normales; en casos dudosos, describa con transparencia y sugiera reevaluación o complementación.

Cómo ayuda Laudário a estructurar el informe del Doppler de carótidas

Laudário fue desarrollado para agilizar la redacción del informe sin perder la profundidad clínica que exigen estudios como el Doppler de carótidas. La plantilla de Doppler de Carótidas y Vertebrales ya viene con la estructura completa por segmentos, organizada en pestañas que siguen la misma secuencia anatómica recomendada aquí. En la práctica, esto significa:

• Pestañas listas para datos del paciente, técnica, complejo íntima-media, carótida común, bulbo, carótida interna, carótida externa y vertebral de cada lado, y hallazgos adicionales.
• Frases estandarizadas y personalizables por segmento, con opciones de situación (habitual, placa no estenosante, placa estenosante leve, moderada, importante, suboclusiva u oclusión), ecogenicidad y superficie.
• Bloque específico de complejo íntima-media, con campos numéricos para el IMT derecho e izquierdo, frases listas para engrosamiento difuso o focal e integración de la medición con la conclusión.
• Campos dedicados a las velocidades (PSV, EDV) y cálculo automático de la relación ICA/CCA, para que los criterios importantes no se olviden en una redacción rápida.
• Bloque dedicado a las vertebrales, con opciones para el sentido del flujo (anterógrado, retrógrado, bidireccional), permeabilidad, hipoplasia y PSV, lo que facilita el registro de situaciones como el robo de la subclavia.
• Estratificación automática del grado de estenosis según los criterios del consenso de la SRU 2003, con una conclusión que retoma los hallazgos marcados en cada segmento y la comparación evolutiva en los seguimientos.
• Impresión profesional con código QR y versión digital del informe, que agregan trazabilidad y más valor percibido en la entrega al paciente y al médico solicitante.
• Apoyo de LaudarIA, la inteligencia artificial integrada, para ayudar en la construcción de frases y en los ajustes finos del texto, particularmente útiles en casos con discrepancia de parámetros, placas complejas o enfermedad vascular extensa.

El resultado es un informe de Doppler carotídeo estandarizado, ágil de producir y más coherente entre estudios sucesivos del mismo paciente, lo que marca toda la diferencia en el seguimiento de placas conocidas y en el control posendarterectomía o posangioplastia. En lugar de partir de una hoja en blanco, usted ajusta una plantilla ya probada y se concentra en lo que realmente exige su atención: la lectura de las imágenes, la aplicación de los criterios de estenosis y la correlación con la clínica.

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