Mapeo venoso de miembros inferiores: várices, reflujo y la clasificación CEAP

Existen dos estudios Doppler venosos del miembro inferior, responden a preguntas opuestas, y confundirlos es el origen de la mayoría de los malos informes venosos. Uno pregunta "¿hay un trombo aquí?": es la búsqueda de TVP, realizada con el paciente acostado, comprimiendo vena por vena. El otro pregunta "¿la sangre está regresando?": es el mapeo venoso, y solo funciona con el paciente de pie.

Un mapeo hecho en decúbito no es un mal mapeo: es un estudio que no mide lo que se propuso medir. En decúbito, la columna hidrostática que provoca el reflujo simplemente no existe, y válvulas francamente insuficientes parecen competentes. Este texto recorre el estudio del reflujo: la posición, las maniobras, los puntos de corte de tiempo, los segmentos, las perforantes y la clasificación CEAP, que es lo que convierte el informe en lenguaje de cirujano.

Los dos estudios, y por qué el informe debe decir cuál es

La distinción es anatómica y funcional al mismo tiempo:

Ambos pueden coexistir en el mismo paciente, y con frecuencia coexisten: el síndrome postrombótico es exactamente reflujo causado por una trombosis previa. Pero el informe debe dejar explícito qué pregunta se respondió. Si usted quiere el detalle de la búsqueda de trombosis, está en Doppler venoso de miembros inferiores: cómo estructurar el informe ante la sospecha de TVP. Aquí el tema es el reflujo.

La posición del paciente es el dato que valida el estudio

Esta es la información más importante de este texto, y la que más falta en los informes: la búsqueda de reflujo se hace en bipedestación, con el peso apoyado en el miembro contralateral y el miembro examinado relajado, en leve rotación externa. La alternativa aceptable es el anti-Trendelenburg acentuado (reverse Trendelenburg), con la camilla inclinada lo suficiente para reproducir la columna hidrostática.

La razón es mecánica. El reflujo es la falla de la válvula para impedir el flujo retrógrado bajo presión. En decúbito, no hay columna de sangre empujando hacia abajo: la presión que la válvula tendría que contener no existe. El resultado es un falso negativo sistemático: un paciente con safena mayor francamente insuficiente puede tener un estudio "normal" solo porque estaba acostado.

Y hay una consecuencia práctica que casi ningún informe registra: el informe debería decir en qué posición se realizó el estudio. Sin eso, quien recibe el documento no tiene cómo saber si un "sin reflujo" significa "no hay reflujo" o "no lo busqué bien". Es el equivalente venoso de no registrar la preparación intestinal en un mapeo de endometriosis.

Las maniobras, y qué evalúa cada una

No existe una maniobra única. Cada una evalúa un segmento y tiene su propia limitación:

• Valsalva: aumenta la presión intraabdominal y evalúa las válvulas proximales: unión safenofemoral, femoral común, segmento femoral alto. Es la maniobra de elección para el cayado. Su limitación es anatómica: si hay una válvula competente por encima del punto examinado, la presión del Valsalva no llega más abajo, y la prueba da falso negativo en segmentos distales.
• Compresión distal manual (pantorrilla o muslo) seguida de liberación súbita: el reflujo se busca en la liberación. Sirve para cualquier nivel y es la maniobra más usada en el día a día.
• Manguito neumático con insuflación y desinflado rápido estandarizados: es la más reproducible y la referencia de los estudios, justamente porque elimina la variabilidad de la mano del examinador. Menos práctica en la rutina.
• Maniobra de Paraná (contracción y relajación activa): alternativa útil cuando el paciente no tolera las demás.

Un informe maduro registra qué maniobra evidenció el reflujo, porque eso califica el hallazgo. "Reflujo detectado con la compresión distal y con la maniobra de Valsalva" es más robusto que cualquiera de los dos por separado.

Los puntos de corte de tiempo: 0,5 y 1,0 segundo

El reflujo fisiológico existe. Toda válvula tarda un instante en cerrarse, y un retorno breve no es enfermedad. Lo que define la insuficiencia es la duración del flujo retrógrado, y los puntos de corte son diferentes según el territorio:

• Venas superficiales (safena mayor, safena menor, tributarias) y perforantes: reflujo patológico por encima de 0,5 segundo.
• Venas profundas femoropoplíteas: el punto de corte es más permisivo, por encima de 1,0 segundo.
• Venas tibiales y de la pantorrilla: también 0,5 segundo.

La asimetría no es arbitraria: el sistema profundo tolera fisiológicamente un retorno más largo, y aplicar 0,5 s a las venas profundas sobrediagnostica insuficiencia profunda, un error con consecuencia real, porque la insuficiencia profunda cambia la indicación quirúrgica del sistema superficial.

Seamos honestos: medir ese tiempo exige el trazado espectral con el cáliper en pantalla. Marcar "reflujo sostenido" a ojo, sin cronometrar, es una impresión disfrazada de número. Si usted no lo midió, el informe puede decir "reflujo evidente con las maniobras", que es honesto, en lugar de citar un punto de corte que no se aplicó.

El mapa: por dónde entra el reflujo y por dónde sale

El mapeo no enumera venas: reconstruye un circuito. Todo territorio varicoso tiene un punto de fuga (por donde la sangre escapa del profundo al superficial) y un punto de reentrada (por donde regresa). Describir ambos es lo que permite planificar la cirugía.

Unión safenofemoral y safena mayor

La USF es el punto de fuga más común. El informe debe decir si es competente y, si no lo es, si hay dilatación del cayado y neovascularización inguinal, siendo esta última el marcador de recidiva posquirúrgica.

En la safena mayor, registre los diámetros por nivel (cayado, muslo medio, rodilla, pierna proximal, pierna media, maléolo) y la extensión del reflujo: desde dónde hasta dónde. Una safena que refluye solo en el muslo y una que refluye hasta el maléolo son enfermedades diferentes, con técnicas diferentes. Los diámetros importan porque orientan la elección entre termoablación, espuma y cirugía convencional.

Atención a dos detalles anatómicos que cambian la conducta: el compartimento safeno (el "ojo egipcio") confirma que el vaso examinado es la safena y no una tributaria, y una safena que sale del compartimento y se vuelve subdérmica es un dato técnico relevante para la ablación. Y las safenas accesorias (anterior y posterior) son causa frecuente de una "recidiva" que en realidad es enfermedad nunca tratada.

Safena menor y Giacomini

La unión safenopoplítea es anatómicamente variable: puede drenar alto, en la gastrocnemia, o ni siquiera existir en su forma típica. Describir la variante encontrada es esencial: el cirujano necesita saber dónde buscar.

La vena de Giacomini merece una mención propia: es la comunicación entre la safena menor y la mayor en la cara posterior del muslo, y puede transmitir reflujo de un sistema al otro. Un reflujo de safena menor que en realidad proviene de la mayor a través de la Giacomini tiene un tratamiento diferente.

Perforantes

Perforante insuficiente no es toda perforante visible. Los criterios que la literatura consolidó son dos, combinados:

• Diámetro ≥ 3,5 mm, y
• reflujo ≥ 0,5 segundo, con flujo saliendo del profundo hacia el superficial.

Y hay un tercer elemento que eleva mucho la relevancia: la asociación topográfica con úlcera, activa o cicatrizada. Una perforante insuficiente bajo una úlcera es un blanco terapéutico directo; la misma perforante en una pierna sin lesión cutánea con frecuencia no lo es.

Registre siempre la distancia: desde la planta del pie, en la pierna; desde la interlínea articular de la rodilla, en el muslo, porque así es como el cirujano la encuentra.

CEAP: la clasificación que falta en la mayoría de los informes

Aquí está la mayor oportunidad de mejora del informe venoso. La CEAP es el lenguaje internacional de la enfermedad venosa crónica, y está compuesta por cuatro ejes. La ecografía responde directamente a los tres últimos:

• C, Clínica (es el examen físico, no la ecografía):
  • C0: sin signos visibles
  • C1: telangiectasias o venas reticulares
  • C2: várices
  • C3: edema
  • C4: alteraciones cutáneas (pigmentación, eccema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca)
  • C5: úlcera cicatrizada
  • C6: úlcera activa
• E, Etiología: Ec congénita, Ep primaria, Es secundaria (postrombótica), En no identificada.
• A, Anatomía: As superficial, Ap perforantes, Ad profunda, An no identificada.
• P, Fisiopatología: Pr reflujo, Po obstrucción, Pr,o ambos, Pn ninguno.

Un informe que ya describe reflujo de safena mayor, perforante insuficiente y ausencia de trombosis tiene todos los insumos para escribir Ep, As,p, Pr, y no lo escribe. Es información que ya está en el estudio y que se pierde por costumbre.

Una salvedad de alcance: la "C" es clínica. El ecografista puede registrar lo que ve (úlcera, alteración cutánea), pero la clasificación clínica completa corresponde al angiólogo. En cambio, los ejes E, A y P son esencialmente ecográficos, y reportarlos agrega valor inmediato.

Várices, telangiectasias y los puntos de fuga pélvicos

La descripción de las várices debe decir a qué territorio pertenecen: safena mayor, safena menor, o ninguna de las dos. Las várices que no se conectan con ninguna safena tienen otro origen, y es ahí donde entran los puntos de fuga pélvicos: inguinal, perineal, glúteo y obturador.

Es un hallazgo subdiagnosticado y clínicamente importante, sobre todo en mujeres multíparas con várices de la cara medial del muslo o de la región vulvar que "recidivan" después de la cirugía. La recidiva, en esos casos, nunca fue recidiva: el punto de fuga pélvico nunca se trató, porque nunca se describió. Si hay sospecha, la investigación se extiende a la evaluación pélvica.

El sistema profundo en el estudio de reflujo

Incluso en un mapeo, el sistema profundo debe evaluarse, y por dos razones distintas. Primero, para descartar trombosis, aguda o crónica: el síndrome postrombótico es la principal causa de insuficiencia venosa secundaria, y el hallazgo cambia la etiología CEAP de Ep a Es. Segundo, para buscar reflujo profundo, con el punto de corte de 1,0 s, porque una insuficiencia profunda significativa altera el pronóstico del tratamiento superficial y, en algunos escenarios, lo contraindica.

Conviene registrar también las duplicaciones (la vena femoral duplicada es común y es una trampa clásica: uno de los canales puede estar trombosado y el otro permeable).

Trampas del informe venoso

• Hacer el estudio en decúbito: el error que invalida todo. Sin columna hidrostática, no hay reflujo que medir.
• No registrar la posición: sin ella, quien lee no sabe si "sin reflujo" es un hallazgo o un artefacto del método.
• Aplicar 0,5 s al sistema profundo: sobrediagnostica insuficiencia profunda, que es el dato que más cambia la conducta.
• Citar "reflujo sostenido (> 0,5 s)" sin haberlo medido: es una impresión disfrazada de número.
• Usar solo Valsalva: una válvula competente por encima del punto examinado bloquea la maniobra y genera falso negativo distal.
• Llamar insuficiente a toda perforante visible: el criterio es diámetro ≥ 3,5 mm y reflujo ≥ 0,5 s.
• No medir los diámetros de la safena por nivel: son ellos los que orientan la elección de la técnica.
• No describir el punto de reentrada: el circuito queda a medias.
• Olvidar las safenas accesorias y la Giacomini: origen frecuente de la falsa recidiva.
• No buscar punto de fuga pélvico en várices de la cara medial del muslo en la mujer multípara.
• Omitir la CEAP: los insumos ya están en el estudio; solo falta escribirla.

Cómo ayuda Laudário a estructurar el mapeo venoso

Laudário tiene módulos separados para las dos preguntas: Doppler Venoso de Miembro Inferior (mapeo, organizado por función hemodinámica) y Búsqueda de TVP (organizado por vena), lo que ya evita la confusión de alcance desde el origen. En la práctica:

• Pestañas en el orden del razonamiento: safena mayor y USF → safena menor y Giacomini → perforantes → várices → sistema profundo. El formulario es el circuito.
• Campos por nivel para los diámetros de ambas safenas, consolidados automáticamente en una tabla en el informe.
• Extensión del reflujo por segmento, con punto de reentrada, tributarias y perforante de drenaje descritos en la misma frase.
• Agregador de perforantes con diámetro, distancia (referenciada automáticamente a la planta del pie o a la interlínea articular, según el segmento) y marcación de asociación topográfica con úlcera.
• Puntos de fuga pélvicos (inguinal, perineal, glúteo, obturador) como campo propio: el hallazgo que suele olvidarse.
• Registro de la maniobra que evidenció el reflujo en el sistema profundo (compresión distal, Valsalva o ambas).
• Cartograma venoso con flebograma en tres vistas, con código de color por estado (fisiológico, incompetente, recanalizado, ocluido), exportable para imprimir junto con el informe: el mapa que el cirujano quiere tener en las manos.
• Recomendaciones sugeridas automáticamente según el hallazgo, y apoyo de LaudarIA para los casos multiterritoriales.

Si usted hace mapeo venoso y todavía arma el informe manualmente, vale la pena probarlo: 15 días de prueba gratis, sin tarjeta de crédito, con todos los módulos vasculares habilitados.