Mapeamento venoso de membros inferiores: varizes, refluxo e a classificação CEAP

Existem dois exames de Doppler venoso de membro inferior, eles respondem a perguntas opostas, e confundi-los é a origem da maior parte dos laudos venosos ruins. Um pergunta "há trombo aqui?" — é a pesquisa de TVP, feita com o paciente deitado, comprimindo veia por veia. O outro pergunta "o sangue está voltando?" — é o mapeamento venoso, e ele só funciona com o paciente em pé.

Um mapeamento feito em decúbito não é um mapeamento ruim: é um exame que não mede o que se propôs a medir. Em decúbito, a coluna hidrostática que provoca o refluxo simplesmente não existe, e válvulas francamente insuficientes parecem competentes. Este texto percorre o exame do refluxo: a posição, as manobras, os cortes de tempo, os segmentos, as perfurantes e a classificação CEAP — que é o que transforma o laudo em linguagem de cirurgião.

Os dois exames, e por que o laudo precisa dizer qual é

A distinção é anatômica e funcional ao mesmo tempo:

Os dois podem coexistir no mesmo paciente, e frequentemente coexistem — a síndrome pós-trombótica é exatamente refluxo causado por trombose prévia. Mas o laudo precisa deixar explícito qual pergunta foi respondida. Se você quer o detalhe da pesquisa de trombose, ele está em Doppler venoso de membros inferiores: como estruturar o laudo na suspeita de TVP. Aqui o assunto é o refluxo.

A posição do paciente é o dado que valida o exame

Esta é a informação mais importante deste texto, e a que mais falta nos laudos: a pesquisa de refluxo se faz em ortostatismo, com o peso apoiado no membro contralateral e o membro examinado relaxado, em leve rotação externa. A alternativa aceitável é o proclive acentuado (reverse Trendelenburg), com a mesa inclinada o suficiente para reproduzir a coluna hidrostática.

A razão é mecânica. O refluxo é a falha da válvula em impedir o fluxo retrógrado sob pressão. Em decúbito, não há coluna de sangue empurrando para baixo — a pressão que a válvula precisaria conter não existe. O resultado é falso negativo sistemático: um paciente com safena magna francamente insuficiente pode ter um exame "normal" só porque estava deitado.

E há uma consequência prática que quase nenhum laudo registra: o laudo deveria dizer em que posição o exame foi feito. Sem isso, quem recebe o documento não tem como saber se um "sem refluxo" significa "não há refluxo" ou "não procurei direito". É o equivalente venoso de não registrar o preparo intestinal em um mapeamento de endometriose.

As manobras, e o que cada uma testa

Não existe uma manobra única. Cada uma testa um segmento e tem uma limitação própria:

• Valsalva — aumenta a pressão intra-abdominal e testa as válvulas proximais: junção safeno-femoral, femoral comum, segmento femoral alto. É a manobra de escolha para a crossa. Sua limitação é anatômica: se houver uma válvula competente acima do ponto examinado, a pressão do Valsalva não chega lá embaixo, e o teste dá falso negativo em segmentos distais.
• Compressão distal manual (panturrilha ou coxa) seguida de liberação súbita — o refluxo é procurado na liberação. Serve para qualquer nível e é a manobra mais usada no dia a dia.
• Manguito pneumático com insuflação e deflação rápida padronizadas — é a mais reprodutível e a referência dos estudos, justamente porque elimina a variabilidade da mão do examinador. Menos prática na rotina.
• Manobra de Paraná (contração-relaxamento ativo) — alternativa útil quando o paciente não tolera as demais.

Um laudo maduro registra qual manobra evidenciou o refluxo, porque isso qualifica o achado. "Refluxo detectado à compressão distal e à manobra de Valsalva" é mais robusto do que qualquer um dos dois isoladamente.

Os cortes de tempo: 0,5 e 1,0 segundo

Refluxo fisiológico existe. Toda válvula leva um instante para fechar, e um retorno breve não é doença. O que define insuficiência é a duração do fluxo retrógrado, e os cortes são diferentes conforme o território:

• Veias superficiais (safena magna, safena parva, tributárias) e perfurantes — refluxo patológico acima de 0,5 segundo.
• Veias profundas femoropoplíteas — o corte é mais permissivo, acima de 1,0 segundo.
• Veias tibiais e da panturrilha — também 0,5 segundo.

A assimetria não é arbitrária: o sistema profundo tolera fisiologicamente um retorno mais longo, e aplicar 0,5 s às veias profundas superdiagnostica insuficiência profunda — um erro com consequência real, porque insuficiência profunda muda a indicação cirúrgica do superficial.

Vale a honestidade: medir esse tempo exige o traçado espectral com a régua na tela. Marcar "refluxo sustentado" no olho, sem cronometrar, é uma impressão vestida de número. Se você não mediu, o laudo pode dizer "refluxo evidente às manobras" — que é honesto — em vez de citar um corte que não foi aplicado.

O mapa: por onde o refluxo entra e por onde ele sai

O mapeamento não lista veias — ele reconstrói um circuito. Todo território varicoso tem um ponto de fuga (por onde o sangue escapa do profundo para o superficial) e um ponto de reentrada (por onde ele volta). Descrever os dois é o que permite planejar a cirurgia.

Junção safeno-femoral e safena magna

A JSF é o ponto de fuga mais comum. O laudo deve dizer se ela é competente e, se não for, se há dilatação da crossa e neovascularização inguinal — esta última sendo o marcador de recidiva pós-cirúrgica.

Na safena magna, registre os diâmetros por nível (crossa, coxa média, joelho, perna proximal, perna média, maléolo) e a extensão do refluxo — de onde até onde. Uma safena que reflui só na coxa e uma que reflui até o maléolo são doenças diferentes, com técnicas diferentes. Os diâmetros importam porque orientam a escolha entre termoablação, espuma e cirurgia convencional.

Atenção a dois detalhes anatômicos que mudam a conduta: o compartimento safeno (o "olho egípcio") confirma que o vaso examinado é a safena e não uma tributária — e safena que sai do compartimento, tornando-se subdérmica, é um dado técnico relevante para a ablação. E as safenas acessórias (anterior e posterior) são causa frequente de "recidiva" que na verdade é doença nunca tratada.

Safena parva e Giacomini

A junção safeno-poplítea é anatomicamente variável — pode drenar alto, na gastrocnêmia, ou nem existir no formato típico. Descrever a variação encontrada é essencial: o cirurgião precisa saber onde procurar.

A veia de Giacomini merece menção própria: é a comunicação entre a parva e a magna na face posterior da coxa, e pode transmitir refluxo de um sistema para o outro. Um refluxo de parva que na verdade vem da magna via Giacomini tem tratamento diferente.

Perfurantes

Perfurante insuficiente não é toda perfurante visível. Os critérios que a literatura consolidou são dois, combinados:

• Diâmetro ≥ 3,5 mm, e
• refluxo ≥ 0,5 segundo, com fluxo saindo do profundo para o superficial.

E há um terceiro elemento que eleva muito a relevância: a associação topográfica com úlcera, ativa ou cicatrizada. Uma perfurante insuficiente sob uma úlcera é um alvo terapêutico direto; a mesma perfurante em uma perna sem lesão cutânea frequentemente não é.

Registre sempre a distância — da base plantar, na perna; da linha articular do joelho, na coxa — porque é assim que o cirurgião a encontra.

CEAP: a classificação que falta na maioria dos laudos

Aqui está a maior oportunidade de melhoria do laudo venoso brasileiro. A CEAP é a linguagem internacional da doença venosa crônica, e é composta de quatro eixos. O ultrassom responde diretamente aos três últimos:

• C — Clínica (é o exame físico, não o ultrassom):
  • C0 — sem sinais visíveis
  • C1 — telangiectasias ou veias reticulares
  • C2 — varizes
  • C3 — edema
  • C4 — alterações cutâneas (pigmentação, eczema, lipodermatoesclerose, atrofia branca)
  • C5 — úlcera cicatrizada
  • C6 — úlcera ativa
• E — Etiologia: Ec congênita, Ep primária, Es secundária (pós-trombótica), En não identificada.
• A — Anatomia: As superficial, Ap perfurantes, Ad profunda, An não identificada.
• P — Fisiopatologia: Pr refluxo, Po obstrução, Pr,o ambos, Pn nenhum.

Um laudo que já descreve refluxo de safena magna, perfurante insuficiente e ausência de trombose tem todos os insumos para escrever Ep, As,p, Pr — e não escreve. É informação que já está no exame e que se perde por convenção.

Uma ressalva de escopo: o "C" é clínico. O ultrassonografista pode registrar o que vê (úlcera, alteração cutânea), mas a classificação clínica completa pertence ao angiologista. Já os eixos E, A e P são essencialmente ultrassonográficos, e reportá-los agrega valor imediato.

Varizes, telangiectasias e os pontos de fuga pélvicos

A descrição das varizes deve dizer a que território elas pertencem — magna, parva, ou nenhum dos dois. Varizes que não se conectam a nenhuma safena têm outra origem, e é aí que entram os pontos de fuga pélvicos: inguinal, perineal, glúteo e obturador.

Este é um achado subdiagnosticado e clinicamente importante, sobretudo em mulheres multíparas com varizes de face medial de coxa ou região vulvar que "recidivam" após cirurgia. A recidiva, nesses casos, nunca foi recidiva — o ponto de fuga pélvico nunca foi tratado, porque nunca foi descrito. Se houver suspeita, a investigação se estende à avaliação pélvica.

O sistema profundo no exame de refluxo

Mesmo num mapeamento, o profundo precisa ser avaliado — e por duas razões distintas. Primeiro, para excluir trombose, aguda ou crônica: a síndrome pós-trombótica é a principal causa de insuficiência venosa secundária, e o achado muda a etiologia CEAP de Ep para Es. Segundo, para pesquisar refluxo profundo, com o corte de 1,0 s — porque insuficiência profunda significativa altera o prognóstico do tratamento superficial e, em alguns cenários, contraindica.

Vale registrar também as duplicações (a veia femoral duplicada é comum e é armadilha clássica: um dos canais pode estar trombosado e o outro pérvio).

Armadilhas do laudo venoso

• Fazer o exame em decúbito — o erro que invalida tudo. Sem coluna hidrostática, não há refluxo para medir.
• Não registrar a posição — sem ela, quem lê não sabe se "sem refluxo" é achado ou artefato de método.
• Aplicar 0,5 s ao sistema profundo — superdiagnostica insuficiência profunda, que é o dado que mais muda conduta.
• Citar "refluxo sustentado (> 0,5 s)" sem ter medido — é impressão vestida de número.
• Usar só Valsalva — uma válvula competente acima do ponto examinado bloqueia a manobra e gera falso negativo distal.
• Chamar toda perfurante visível de insuficiente — o critério é diâmetro ≥ 3,5 mm e refluxo ≥ 0,5 s.
• Não medir os diâmetros da safena por nível — são eles que orientam a escolha da técnica.
• Não descrever o ponto de reentrada — o circuito fica pela metade.
• Esquecer as safenas acessórias e a Giacomini — origem frequente da falsa recidiva.
• Não pesquisar ponto de fuga pélvico em variz de face medial de coxa na mulher multípara.
• Omitir a CEAP — os insumos já estão no exame; falta apenas escrever.

Como o Laudário ajuda a estruturar o mapeamento venoso

O Laudário tem módulos separados para as duas perguntas — Doppler Venoso de Membro Inferior (mapeamento, organizado por função hemodinâmica) e Pesquisa de TVP (organizado por veia) — o que já evita a confusão de escopo na origem. Na prática:

• Abas na ordem do raciocínio: safena magna e JSF → safena parva e Giacomini → perfurantes → varizes → sistema profundo. O formulário é o circuito.
• Campos por nível para os diâmetros das duas safenas, consolidados automaticamente em tabela no laudo.
• Extensão do refluxo por segmento, com ponto de reentrada, tributárias e perfurante de drenagem descritos na mesma frase.
• Adicionador de perfurantes com diâmetro, distância (referenciada automaticamente à base plantar ou à linha articular, conforme o segmento) e marcação de associação topográfica com úlcera.
• Pontos de fuga pélvicos (inguinal, perineal, glúteo, obturador) como campo próprio — o achado que costuma ser esquecido.
• Registro da manobra que evidenciou o refluxo no sistema profundo (compressão distal, Valsalva ou ambas).
• Cartograma venoso com flebograma em três vistas, com código de cor por estado (fisiológico, incompetente, recanalizado, ocluído), exportável para impressão junto ao laudo — o mapa que o cirurgião quer ter em mãos.
• Recomendações auto-sugeridas conforme o achado, e suporte da LaudarIA para os casos multiterritoriais.

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