Doppler de artérias renais: estenose, relação renal-aórtica e índices intrarrenais

O Doppler de artérias renais costuma ser pedido com uma pergunta objetiva: há estenose de artéria renal que explique a hipertensão ou a piora da função renal? É um exame longo, difícil em pacientes obesos ou com muito gás, e que depende de medir as velocidades certas nos lugares certos. Um laudo que apenas diz "fluxo presente nas artérias renais" não responde à pergunta.

Este texto mostra quais parâmetros medir, os critérios diretos e indiretos de estenose e como organizar o laudo para que o nefrologista e o cirurgião vascular encontrem a resposta.

Quando o exame é pedido

• Hipertensão de início antes dos 30 ou depois dos 55 anos, resistente ou de difícil controle.
• Piora da função renal após introdução de inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina.
• Assimetria de tamanho renal.
• Edema pulmonar súbito e recorrente sem causa cardíaca evidente.
• Seguimento de angioplastia com stent.
• Suspeita de displasia fibromuscular, típica de mulheres jovens.

A técnica

O exame tem duas partes, e as duas precisam aparecer no laudo:

• Avaliação direta das artérias renais, da origem na aorta até o hilo, por via anterior e lateral (translombar). A origem é onde está a maioria das estenoses ateroscleróticas; o terço médio e distal é o território típico da displasia fibromuscular.
• Avaliação indireta das artérias intrarrenais (segmentares ou interlobares) nos polos superior, médio e inferior de cada rim.

Também devem ser registrados o tamanho dos rins (diâmetro longitudinal) e a espessura do parênquima, porque um rim pequeno muda a interpretação e a indicação de tratamento. E a presença de artérias renais acessórias, frequentes, que podem ter estenose própria e passar despercebidas.

Critérios diretos de estenose

• Velocidade de pico sistólico (VPS) na artéria renal acima de 180 a 200 cm/s, a depender do critério adotado pelo serviço, é o principal sinal de estenose hemodinamicamente significativa (em geral, 60% ou mais).
• Relação renal-aórtica (RAR): VPS da artéria renal dividida pela VPS da aorta na altura das renais. Uma RAR acima de 3,5 reforça a estenose significativa. É especialmente útil quando a aorta tem velocidade alterada, como em pacientes com débito cardíaco muito alto ou baixo.
• Turbulência pós-estenótica e aliasing focal ao Doppler colorido.
• Ausência de fluxo na artéria renal, com rim pequeno e sinal intrarrenal muito amortecido, sugere oclusão.

O laudo deve trazer a VPS de cada artéria renal (origem, terço médio e distal, quando obtidos), a VPS da aorta e a RAR calculada.

Critérios indiretos: o padrão tardus parvus

Quando existe estenose importante, o fluxo que chega ao rim fica amortecido: a onda sobe devagar e com pico baixo. É o padrão tardus parvus, avaliado nas artérias intrarrenais:

• Tempo de aceleração aumentado, acima de cerca de 70 ms.
• Índice de aceleração reduzido, abaixo de cerca de 3 m/s².
• Perda do pico sistólico precoce na morfologia da onda.

Os critérios indiretos são úteis quando a origem da artéria não é bem vista, mas são menos sensíveis para estenoses moderadas. Sozinhos, sugerem; combinados com os diretos, confirmam.

O índice de resistividade

O índice de resistividade (IR) intrarrenal não é critério de estenose. Ele reflete principalmente a resistência do parênquima e dos vasos pequenos:

• IR acima de 0,70 a 0,80 se associa a doença parenquimatosa, nefroesclerose e pior resposta à revascularização.
• Uma diferença de IR entre os dois rins acima de 0,05 pode sugerir estenose no lado de IR mais baixo.

Na prática, o IR elevado nos dois rins sugere que o problema é do parênquima, e isso pode pesar contra a indicação de angioplastia. Vale registrar o IR de cada rim, com a média dos três polos.

Limitações que precisam estar escritas

O exame é tecnicamente difícil, e não visualizar a origem de uma artéria renal não é o mesmo que ela estar normal. O laudo deve dizer claramente:

• Quais segmentos de cada artéria foram avaliados.
• Se as artérias acessórias foram pesquisadas.
• As limitações (biotipo, gás, dificuldade de apneia).

Quando a avaliação é incompleta e a suspeita clínica é alta, a recomendação de angiotomografia ou angiorressonância faz parte de um laudo responsável.

Como estruturar o laudo

• Rins: dimensões e parênquima, de cada lado.
• Aorta: VPS na altura das renais.
• Artéria renal direita e esquerda: VPS por segmento, RAR, presença de turbulência.
• Intrarrenais: IR por polo e médio, tempo e índice de aceleração.
• Artérias acessórias.
• Impressão diagnóstica: ausência de sinais de estenose, estenose significativa (com lado e segmento) ou exame inconclusivo.

Para o restante da avaliação renal, veja o nosso texto sobre ultrassom de rins e vias urinárias.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelos de Doppler de artérias renais, de aparelho urinário com Doppler e de transplante renal. Na prática:

• Campos de VPS por segmento, com a relação renal-aórtica calculada automaticamente.
• Índice de resistividade e tempo de aceleração das intrarrenais por polo.
• Artérias acessórias e limitações técnicas como campos próprios.
• Impressão diagnóstica montada a partir dos critérios marcados.

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