Ecografía de páncreas: pancreatitis aguda y crónica, quistes y qué escribir en el informe

El páncreas es el órgano del abdomen superior que la ecografía ve a medias con mayor frecuencia. Retroperitoneal, detrás del estómago y de las asas con gas, suele verse bien en la cabeza y el cuerpo y mal en la cola. Aun así, el estudio cumple un papel real: en la pancreatitis aguda, busca la causa biliar y las complicaciones; en la crónica, muestra calcificaciones y dilatación ductal; y muchos quistes pancreáticos son hallazgos incidentales de la ecografía de rutina.

Este texto organiza qué describir en cada escenario y, sobre todo, cómo redactar las limitaciones para que un páncreas visto parcialmente no se lea como un páncreas normal.

Anatomía de referencia y técnica

Las referencias vasculares localizan el órgano: la vena esplénica corre por detrás del cuerpo y la cola; la confluencia esplenomesentérica se ubica detrás del cuello; la arteria mesentérica superior y la vena cava inferior ayudan a identificar la cabeza y el proceso uncinado.

Maniobras que mejoran la visualización:

• Ayuno adecuado, para reducir el gas.
• Inspiración profunda, que hace descender el hígado y lo usa como ventana acústica.
• Decúbito lateral y posición sentada.
• Ingesta de agua, que distiende el estómago y transforma el gas en una ventana líquida.

El informe debe decir qué segmentos se evaluaron: "cabeza y cuerpo visualizados; cola caracterizada parcialmente por interposición de gas". Esta frase evita que el médico tratante concluya que la cola es normal.

El páncreas normal y la sustitución grasa

La ecogenicidad del páncreas es igual o mayor que la del hígado y aumenta con la edad. La sustitución grasa (páncreas difusamente hiperecogénico, con volumen normal o reducido) es un hallazgo común en adultos mayores, personas con obesidad y diabéticos, y la mayoría de las veces no tiene significado clínico. Conviene describirla como tal, sin convertirla en enfermedad.

El conducto pancreático principal (Wirsung) normal mide hasta unos 3 mm en el cuerpo. Cuando es visible, la medición debe constar en el informe.

Pancreatitis aguda

El diagnóstico es clínico y de laboratorio; la ecografía no es necesaria para confirmarlo. El papel del estudio es otro:

• Buscar la causa biliar: colelitiasis, microlitiasis, barro biliar y dilatación del colédoco. Es la pregunta más importante del estudio, porque define la colecistectomía y, a veces, la colangiografía endoscópica.
• Describir el páncreas: aumento de volumen, hipoecogenicidad difusa, contornos borrosos. Al inicio, el páncreas puede verse normal en la ecografía, y eso no descarta la pancreatitis.
• Identificar complicaciones: líquido peripancreático y colecciones.

Para las colecciones, la clasificación de Atlanta revisada separa las situaciones según el tiempo y el contenido:

• Colección líquida peripancreática aguda: en las primeras 4 semanas, sin pared definida.
• Pseudoquiste: después de 4 semanas, colección con pared bien definida y contenido líquido.
• Colección necrótica aguda y necrosis encapsulada (walled-off necrosis): cuando hay necrosis, con contenido heterogéneo y detritos.

La ecografía tiene limitaciones para distinguir necrosis de líquido; la tomografía con contraste es el estudio de referencia para ello. El informe debe describir el tamaño, la localización y el contenido de las colecciones y, si hay dudas sobre necrosis, recomendar la tomografía.

Pancreatitis crónica

• Calcificaciones parenquimatosas y cálculos intraductales, hiperecogénicos con sombra.
• Dilatación irregular del Wirsung, en "cuentas de rosario".
• Atrofia y contornos irregulares.
• Pseudoquistes asociados.

La dilatación del Wirsung merece cuidado: puede ser pancreatitis crónica, pero también puede ser una obstrucción por una neoplasia de la cabeza. La dilatación simultánea del conducto pancreático y del colédoco (el "doble conducto") es un signo de alerta de lesión periampular y debe figurar en la impresión diagnóstica.

Lesiones focales sólidas

El adenocarcinoma suele aparecer como una masa hipoecoica, mal definida, con frecuencia en la cabeza, con dilatación ductal proximal. Las lesiones pequeñas pueden ser isoecoicas y pasar inadvertidas, visibles solo por la dilatación del conducto o por el contorno alterado. Los tumores neuroendocrinos tienden a estar mejor delimitados y más vascularizados.

Ante una masa sólida pancreática, el informe describe localización, mediciones, relación con los vasos (mesentéricos, tronco celíaco, vena porta), dilatación ductal y signos secundarios (ganglios, lesiones hepáticas, ascitis) y recomienda la estadificación con tomografía o resonancia.

Quistes pancreáticos

Con el uso creciente de la imagen, los quistes pancreáticos incidentales son frecuentes, sobre todo en adultos mayores. La ecografía rara vez caracteriza por sí sola el tipo de quiste, pero el informe puede describir los elementos que orientan el paso siguiente:

• Tamaño, localización y número.
• Paredes, tabiques, componente sólido o nódulo mural.
• Comunicación con el conducto principal, cuando es visible.
• Calibre del Wirsung: la dilatación del conducto principal, sobre todo a partir de 5 mm, es uno de los signos de preocupación en las guías de neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN).

La recomendación habitual ante un quiste pancreático incidental es la caracterización por resonancia magnética con colangiopancreatografía, y el informe debe incluir esa recomendación en su apartado propio.

Errores comunes

• Escribir "páncreas normal" cuando solo se vio la cabeza.
• Pancreatitis aguda sin evaluación detallada de la vesícula y del colédoco.
• Colección sin mediciones y sin clasificación temporal.
• Wirsung dilatado sin pensar en una obstrucción.
• Quiste pancreático sin recomendación de caracterización.

Para el contexto de los hallazgos abdominales que cambian la conducta, vea nuestra guía de la ecografía de abdomen.

Cómo ayuda Laudário

En las plantillas de abdomen de Laudário, el páncreas tiene su propia pestaña. En la práctica:

• Opción de interposición de gas y de visualización parcial, que entra en el informe como limitación.
• Sustitución grasa, pancreatitis, pseudoquiste y dilatación del Wirsung con las frases listas.
• Vesícula y vías biliares en el mismo informe, en pestañas propias, para que la causa biliar nunca quede afuera.
• Recomendaciones en una pestaña separada.

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