Ultrassom de pâncreas: pancreatite aguda e crônica, cistos e o que escrever no laudo

O pâncreas é o órgão do abdome superior que o ultrassom mais frequentemente vê pela metade. Retroperitoneal, atrás do estômago e das alças com gás, ele costuma aparecer bem na cabeça e no corpo e mal na cauda. Mesmo assim, o exame tem papel real: na pancreatite aguda, procura a causa biliar e as complicações; na crônica, mostra calcificações e dilatação ductal; e muitos cistos pancreáticos são achados incidentais do ultrassom de rotina.

Este texto organiza o que descrever em cada cenário e, principalmente, como escrever as limitações para que um pâncreas parcialmente visto não seja lido como pâncreas normal.

Anatomia de referência e técnica

As referências vasculares localizam o órgão: a veia esplênica corre posterior ao corpo e à cauda; a confluência esplenomesentérica fica atrás do colo; a artéria mesentérica superior e a veia cava inferior ajudam a identificar a cabeça e o processo uncinado.

Manobras que melhoram a visualização:

• Jejum adequado, para reduzir o gás.
• Inspiração profunda, que desce o fígado e o usa como janela acústica.
• Decúbito lateral e posição sentada.
• Ingestão de água, que distende o estômago e transforma o gás em janela líquida.

O laudo deve dizer quais segmentos foram avaliados: "cabeça e corpo visualizados; cauda parcialmente caracterizada por interposição gasosa". Essa frase evita que o médico assistente conclua que a cauda está normal.

O pâncreas normal e a lipossubstituição

A ecogenicidade do pâncreas é igual ou maior que a do fígado e aumenta com a idade. A lipossubstituição (pâncreas difusamente hiperecogênico, com volume normal ou reduzido) é um achado comum em idosos, obesos e diabéticos, e na maioria das vezes não tem significado clínico. Vale descrevê-la como tal, sem transformá-la em doença.

O ducto pancreático principal (Wirsung) normal mede até cerca de 3 mm no corpo. Quando visível, a medida deve constar no laudo.

Pancreatite aguda

O diagnóstico é clínico e laboratorial; o ultrassom não é necessário para confirmá-lo. O papel do exame é outro:

• Procurar a causa biliar: colelitíase, microlitíase, lama biliar e dilatação do colédoco. É a pergunta mais importante do exame, porque define colecistectomia e, às vezes, a colangiografia endoscópica.
• Descrever o pâncreas: aumento de volume, hipoecogenicidade difusa, contornos borrados. No início o pâncreas pode ser normal ao ultrassom, e isso não afasta a pancreatite.
• Identificar complicações: líquido peripancreático e coleções.

Para as coleções, a classificação de Atlanta revisada separa as situações conforme o tempo e o conteúdo:

• Coleção líquida peripancreática aguda: nas primeiras 4 semanas, sem parede definida.
• Pseudocisto: após 4 semanas, coleção com parede bem definida e conteúdo líquido.
• Coleção necrótica aguda e necrose encapsulada (walled-off necrosis): quando há necrose, com conteúdo heterogêneo e debris.

O ultrassom tem limitação para distinguir necrose de líquido; a tomografia com contraste é o exame de referência para isso. O laudo deve descrever tamanho, localização e conteúdo das coleções e, se houver dúvida sobre necrose, recomendar a tomografia.

Pancreatite crônica

• Calcificações parenquimatosas e cálculos intraductais, hiperecogênicos com sombra.
• Dilatação irregular do Wirsung, em "contas de rosário".
• Atrofia e contornos irregulares.
• Pseudocistos associados.

A dilatação do Wirsung merece cuidado: pode ser pancreatite crônica, mas também pode ser obstrução por neoplasia da cabeça. Dilatação do ducto pancreático e do colédoco ao mesmo tempo (o "duplo ducto") é um sinal de alerta para lesão periampular e precisa estar na impressão diagnóstica.

Lesões focais sólidas

O adenocarcinoma costuma aparecer como massa hipoecoica, mal definida, frequentemente na cabeça, com dilatação ductal a montante. Pequenas lesões podem ser isoecoicas e passar despercebidas, visíveis apenas pela dilatação do ducto ou pelo contorno alterado. Os tumores neuroendócrinos tendem a ser mais bem delimitados e vascularizados.

Diante de massa sólida pancreática, o laudo descreve localização, medidas, relação com os vasos (mesentéricos, tronco celíaco, veia porta), dilatação ductal e sinais secundários (linfonodos, lesões hepáticas, ascite) e recomenda estadiamento com tomografia ou ressonância.

Cistos pancreáticos

Com o uso crescente de imagem, cistos pancreáticos incidentais são frequentes, sobretudo em idosos. O ultrassom raramente caracteriza sozinho o tipo de cisto, mas o laudo pode descrever os elementos que orientam o próximo passo:

• Tamanho, localização e número.
• Paredes, septos, componente sólido ou nódulo mural.
• Comunicação com o ducto principal, quando visível.
• Calibre do Wirsung: dilatação do ducto principal, sobretudo a partir de 5 mm, é um dos sinais de preocupação nas diretrizes de neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN).

A recomendação usual para cisto pancreático incidental é a caracterização por ressonância magnética com colangiopancreatografia, e o laudo deve trazer essa recomendação na aba própria.

Erros comuns

• Escrever "pâncreas normal" quando só a cabeça foi vista.
• Pancreatite aguda sem avaliação detalhada da vesícula e do colédoco.
• Coleção sem medidas e sem classificação temporal.
• Wirsung dilatado sem pensar em obstrução.
• Cisto pancreático sem recomendação de caracterização.

Para o contexto dos achados abdominais que mudam conduta, veja o nosso guia do ultrassom de abdome.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de abdome do Laudário, o pâncreas tem aba própria. Na prática:

• Opção de interposição gasosa e de visualização parcial, que entra no laudo como limitação.
• Lipossubstituição, pancreatite, pseudocisto e dilatação do Wirsung com as frases prontas.
• Vesícula e vias biliares no mesmo laudo, em abas próprias, para a causa biliar nunca ficar de fora.
• Recomendações em aba separada.

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