Ultrassom na apendicite: critérios diretos, achados indiretos e o apêndice que não foi visto

Apendicite aguda é a urgência cirúrgica abdominal mais comum, e o ultrassom é o primeiro exame de imagem em crianças, gestantes e adultos jovens magros, justamente por não usar radiação. Mas é também um dos exames mais dependentes do examinador e do laudo: um "apêndice não visualizado" escrito de forma ambígua pode ser lido como "apendicite descartada", e isso é um erro com consequência.

Este texto reúne os critérios diretos e indiretos, a técnica que aumenta a taxa de visualização e a forma de escrever cada cenário, inclusive o apêndice que não foi encontrado.

A técnica: compressão graduada

A técnica descrita por Puylaert continua sendo a base do exame: com transdutor linear de alta frequência, aplica-se pressão lenta e progressiva sobre a fossa ilíaca direita, afastando as alças intestinais com gás até expor o músculo psoas e os vasos ilíacos, que servem de referência. O apêndice normal é compressível; o inflamado não.

Algumas medidas aumentam a chance de encontrá-lo:

• Pedir para o paciente apontar o ponto de maior dor e começar por ali.
• Procurar a partir do ceco, seguindo o íleo terminal até a base do apêndice.
• Lembrar das posições atípicas: retrocecal (decúbito lateral esquerdo ajuda), pélvica e subepática.
• Na gestante, o apêndice sobe com o útero, a partir do segundo trimestre.

Critérios diretos de apendicite

• Diâmetro transverso maior que 6 mm, medido de serosa a serosa, com compressão.
• Estrutura não compressível, em fundo cego, originada do ceco.
• Parede espessada, com perda da estratificação nos casos mais avançados.
• Hiperemia parietal ao Doppler, que pode desaparecer na necrose.
• Apendicolito: imagem hiperecogênica com sombra acústica no lúmen, que aumenta o risco de perfuração e costuma pesar na indicação cirúrgica.

O diâmetro isolado tem uma zona cinzenta: entre 6 e 7 mm, sem outros achados, a interpretação exige cautela, porque apêndices normais podem chegar a essa medida. É por isso que os achados indiretos importam.

Achados indiretos

• Gordura periapendicular hiperecogênica e não compressível: um dos sinais mais fortes, porque mostra a inflamação se estendendo ao redor.
• Líquido livre na fossa ilíaca direita ou na pelve.
• Linfonodos mesentéricos aumentados na fossa ilíaca direita.
• Espessamento do ceco e do íleo terminal.
• Dor à compressão localizada exatamente sobre o apêndice (sinal de McBurney ecográfico).

Sinais de complicação

• Perfuração: descontinuidade da parede, perda do contorno do apêndice, coleção periapendicular, apendicolito extraluminal.
• Abscesso: coleção organizada, com medidas e volume estimado. Muda a conduta, podendo levar a drenagem antes da cirurgia.
• Plastrão: massa inflamatória envolvendo alças, omento e apêndice.

Esses achados devem aparecer claramente na impressão diagnóstica, porque mudam o tipo de abordagem.

O apêndice que não foi visto

Este é o ponto mais delicado do laudo. A taxa de visualização varia muito conforme o biotipo, a posição do apêndice e a experiência do examinador. Três cenários diferentes precisam de redações diferentes:

• Apêndice visualizado, normal (compressível, até 6 mm, sem sinais inflamatórios): o exame é tranquilizador.
• Apêndice não visualizado, sem achados indiretos: o exame é inconclusivo. Não afasta apendicite, e o laudo precisa dizer isso. Uma frase como "apêndice não caracterizado; ausência de achados indiretos de processo inflamatório na fossa ilíaca direita; o método não exclui apendicite" é honesta e útil.
• Apêndice não visualizado, com achados indiretos (gordura inflamada, líquido, linfonodos): deve ser descrito como achados compatíveis com processo inflamatório, com recomendação de correlação clínica e, conforme o caso, tomografia (ou ressonância, na gestante).

O erro é escrever "sem sinais de apendicite" quando o apêndice não foi visto.

Diagnósticos diferenciais que o exame pode mostrar

• Adenite mesentérica, especialmente em crianças: linfonodos aumentados agrupados na fossa ilíaca direita, com apêndice normal.
• Ileíte terminal (infecciosa ou doença de Crohn).
• Diverticulite do cólon direito.
• Apendagite epiploica: nódulo gorduroso hiperecogênico com halo, doloroso à compressão.
• Na mulher: torção anexial, cisto ovariano roto, gravidez ectópica. Por isso a avaliação pélvica deve fazer parte do exame.
• Litíase ureteral direita.

Como estruturar o laudo

• Técnica (compressão graduada, transdutor linear) e limitações (gás, dor, biotipo).
• Apêndice: visualizado ou não; se visualizado, diâmetro, compressibilidade, parede, Doppler e apendicolito.
• Achados indiretos, um a um.
• Complicações, com medidas de coleções.
• Impressão diagnóstica que responda à pergunta: achados compatíveis com apendicite, exame sem alterações ou exame inconclusivo.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelo dedicado de apendicite pediátrica e os modelos de abdome, com os campos para a fossa ilíaca direita. Na prática:

• Diâmetro, compressibilidade, parede, Doppler e apendicolito em campos próprios.
• Achados indiretos listados para marcar, sem depender de memória no plantão.
• Visualização do apêndice registrada, com a ressalva pronta de que a não visualização não exclui apendicite aguda, para o exame inconclusivo nunca sair como negativo.

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