Ultrassom de baço e linfonodos abdominais: esplenomegalia, lesões focais e o que medir

O baço costuma ocupar uma linha do laudo de abdome: "baço de dimensões e ecotextura habituais". Na maioria das vezes está certo. Mas quando ele está aumentado, quando aparece um nódulo ou quando há linfonodos no abdome, o laudo precisa de medidas, de critérios e de contexto, porque esses achados apontam para doenças sistêmicas, como hipertensão portal, doenças hematológicas, infecções e linfoma.

Este texto organiza a avaliação do baço e dos linfonodos abdominais e mostra como escrever cada achado de forma útil.

Como medir o baço

A medida mais usada é o comprimento longitudinal (maior eixo), obtido em corte coronal pelo intercostal esquerdo, com o paciente em decúbito lateral direito. Referências práticas no adulto:

• Até cerca de 12 cm: normal.
• Entre 12 e 13 cm: limítrofe, a interpretar conforme o biotipo e a altura (homens altos podem ter baço maior sem doença).
• Acima de 13 cm: esplenomegalia.

Alguns serviços usam também o índice esplênico (produto dos três diâmetros) ou o volume estimado, mais reprodutíveis no seguimento. Qualquer que seja o método, o laudo deve trazer o número, e não apenas "baço aumentado". Em crianças, a referência é a tabela por idade.

Esplenomegalia: a pista está no resto do exame

A esplenomegalia raramente é um achado isolado. O laudo ganha valor quando relaciona o baço aumentado com os outros achados:

• Hipertensão portal: fígado de contornos irregulares, veia porta dilatada, fluxo portal lentificado ou hepatofugal, circulação colateral, ascite. Veja o nosso texto sobre Doppler hepático e hipertensão portal.
• Doenças hematológicas: esplenomegalias volumosas são típicas de doenças mieloproliferativas e alguns linfomas.
• Infecções: mononucleose, malária, leishmaniose visceral, esquistossomose (nesta, com fibrose periportal característica).
• Doenças de depósito e congestão por insuficiência cardíaca.

Na mononucleose, vale uma frase de alerta sobre o risco de ruptura esplênica, que orienta a restrição a esportes de contato.

Baço acessório e variantes

O baço acessório (esplenúnculo) é muito comum: um nódulo arredondado, homogêneo, com a mesma ecogenicidade do baço, geralmente junto ao hilo esplênico, com vascularização vinda da artéria esplênica. Descrever como baço acessório, com a medida, evita que seja confundido com linfonodo ou lesão da cauda do pâncreas.

Outras variantes: o baço lobulado, com fendas que simulam laceração, e o baço errante, raro, com risco de torção.

Lesões focais

• Cistos: anecoicos, com parede fina e reforço posterior. Os verdadeiros são congênitos; os falsos (pseudocistos), pós-traumáticos, às vezes com calcificação parietal.
• Hemangioma: o tumor benigno mais comum, geralmente hiperecogênico e bem delimitado.
• Infarto esplênico: área hipoecoica em forma de cunha, com base na cápsula e sem fluxo ao Doppler. Pensar em embolia, doenças hematológicas e endocardite.
• Abscesso: lesão hipoecoica ou complexa, com debris, em paciente com febre. Mais comum em imunossuprimidos e na endocardite.
• Microabscessos fúngicos: múltiplas lesões pequenas, às vezes com o aspecto em "alvo".
• Linfoma: o baço pode estar só aumentado ou ter lesões hipoecoicas, de pequenas e múltiplas a grandes e confluentes.
• Metástases: incomuns, geralmente em doença disseminada.

Para as lesões sólidas indeterminadas, a recomendação de tomografia ou ressonância faz parte do laudo. Para as calcificações pequenas e isoladas (granulomas), basta descrever.

Trauma

No trauma abdominal, o ultrassom à beira do leito procura líquido livre (o protocolo FAST inclui a janela esplenorrenal). A avaliação do parênquima é limitada: lacerações e hematomas podem não ser vistos. O laudo deve deixar claro que a ausência de lesão visível não afasta lesão esplênica, e que a tomografia é o exame de referência no paciente estável.

Linfonodos abdominais

O abdome tem cadeias linfonodais que, em condições normais, raramente são vistas ao ultrassom. Por isso, linfonodos visíveis merecem descrição:

• Localização: periportais, peripancreáticos, mesentéricos, retroperitoneais (paraórticos, aortocavais, paracavais), ilíacos.
• Tamanho: o parâmetro é o eixo curto. Na maior parte das cadeias, acima de 10 mm é considerado aumentado.
• Morfologia: forma, presença de hilo, ecogenicidade, necrose.
• Conglomerados e envolvimento de vasos (linfonodos envolvendo a aorta e a mesentérica, o "sinal do sanduíche", sugerem linfoma).

Linfonodos periportais discretamente aumentados são comuns em hepatopatias crônicas e hepatites e, isolados, geralmente são reacionais.

Na criança com dor abdominal, a adenite mesentérica é um diagnóstico frequente: agrupamento de linfonodos no mesentério da fossa ilíaca direita (em geral três ou mais, com eixo curto a partir de 5 mm), com apêndice normal. O laudo deve informar se o apêndice foi visualizado.

Erros comuns

• Esplenomegalia sem a medida.
• Baço aumentado sem avaliar sinais de hipertensão portal.
• Baço acessório descrito como "nódulo" sem caracterização.
• Linfonodo medido pelo eixo longo.
• Trauma sem a ressalva de que o ultrassom não afasta lesão esplênica.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de abdome do Laudário, o baço tem aba própria, e há modelos de linfonodos e de FAST estendido (eFAST). Na prática:

• Esplenomegalia com maior eixo, medida transversal e índice esplênico.
• Baço acessório como achado próprio.
• Cistos, hemangiomas, abscessos, infarto e lesões em alvo com as frases prontas, incluindo lesões múltiplas.
• Recomendações em aba separada.

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