Doppler hepático e hipertensão portal: como estruturar o laudo, do fluxo portal ao TIPS

A hipertensão portal é um diagnóstico hemodinâmico, e o ultrassom com Doppler é o único método de rotina capaz de vê-la acontecendo. Não é uma medida — é um conjunto de sinais que, lidos juntos, contam a história de um fígado que deixou de aceitar o sangue que o intestino manda. O problema é que a maior parte dos laudos de Doppler hepático reporta os sinais isolados, sem montar a história: "veia porta pérvia, calibre 1,4 cm" não diz nada sobre pressão portal.

Este texto percorre o exame na ordem em que ele responde à pergunta clínica: a veia porta e a direção do fluxo, as veias hepáticas e sua onda, a artéria hepática e o que ela faz quando a porta falha, as colaterais — que são o achado mais específico de todos — e os dois cenários pós-intervenção que mais chegam ao consultório: o TIPS e o transplante.

A veia porta: calibre é o sinal mais fraco, direção é o mais forte

Comece pelo que menos importa, para tirá-lo do caminho. O calibre da veia porta (referência habitual até cerca de 1,2 a 1,3 cm no hilo, em inspiração tranquila) é o parâmetro mais citado e o menos útil: ele tem sobreposição enorme entre normais e hipertensos, e — o ponto contraintuitivo — pode até diminuir na hipertensão portal avançada, quando as colaterais desviam o fluxo e a porta perde volume. Uma porta de calibre normal não afasta hipertensão portal; uma porta dilatada, isolada, não a confirma.

O que realmente informa é a hemodinâmica:

• Velocidade média — referência aproximada de 16 a 40 cm/s. Fluxo lento é o primeiro sinal a aparecer.
• Fasicidade respiratória — a porta normal oscila com a respiração. A perda dessa fasicidade, com fluxo monótono, é sinal precoce e frequentemente ignorado.
• Direção — e aqui está o sinal mais forte do exame.

A direção tem três estados, em ordem de gravidade:

• Hepatopetal — em direção ao fígado. O normal.
• Bidirecional — alternando ao longo do ciclo respiratório. Hipertensão portal grave.
• Hepatofugal — invertido, afastando-se do fígado. Hipertensão portal avançada, com o sangue sendo drenado por colaterais em vez de atravessar o parênquima.

Há ainda o índice de congestão (área de secção ÷ velocidade média, referência aproximada ≤ 0,07), que combina os dois eixos num número só e sobe cedo. É pouco usado na rotina e vale a pena.

Trombose portal: a distinção que muda tudo

Diante de conteúdo ecogênico endoluminal, há uma pergunta que o laudo precisa responder: o trombo tem vascularização interna ao Doppler?

• Sem fluxo interno — trombo benigno (bland).
• Com fluxo interno, tipicamente arterial pulsátil dentro do trombo — trombo tumoral, até prova em contrário, e no contexto de cirrose isso significa carcinoma hepatocelular invadindo a porta.

É uma distinção de estadiamento oncológico feita com o Doppler colorido, e ela transforma o laudo. Registre também a extensão (ramo, tronco, ou estendendo-se à veia mesentérica superior) — trombose com extensão à VMS carrega risco de isquemia intestinal e é achado de gravidade imediata.

Na trombose crônica, a porta é substituída por um emaranhado de canais tortuosos de baixa velocidade: a transformação cavernomatosa. O cavernoma é o fóssil de uma trombose antiga.

Veias hepáticas: a onda conta o que está a jusante

A veia hepática normal tem onda trifásica, e cada componente tem nome e significado: S (sistólica anterógrada), D (diastólica anterógrada) e A (pré-sistólica reversa, da contração atrial). Essa onda é uma janela para o coração direito — ela reflete a pressão atrial transmitida retrogradamente.

A leitura das alterações é direcional e tem dois vetores opostos:

Perda de fasicidade (achatamento) — a onda vai de trifásica para bifásica (perde a onda A) e depois para monofásica, quase contínua. Isso reflete perda da complacência hepática: um fígado rígido, cirrótico, não transmite mais as oscilações. É o mesmo fenômeno que a elastografia hepática mede diretamente — e é por isso que os dois exames se corroboram.

Aumento de pulsatilidade — o oposto: as oscilações se amplificam, a onda A se acentua. Isso não é doença hepática; é congestão passiva, o fígado cardíaco da insuficiência cardíaca direita. E há uma progressão reconhecível:

• Onda S achatada, relação S/D invertida — pressão atrial direita elevada ou insuficiência tricúspide leve a moderada.
• Onda S reversa (padrão W) — regurgitação tricúspide hemodinamicamente significativa.
• Padrão "to and fro", francamente bidirecional — ICC direita grave.

Este é um dos achados mais subvalorizados do Doppler abdominal: uma onda hepática pulsátil num exame de rotina é um diagnóstico cardíaco, e o laudo pode ser o primeiro documento a sugerir avaliação da função tricúspide.

A ausência de fluxo nas veias hepáticas levanta a síndrome de Budd-Chiari, e vale graduar a certeza pela extensão: uma veia sem fluxo é "sugestivo"; duas ou mais é "fortemente sugestivo". Achados de apoio: hipertrofia do lobo caudado (que tem drenagem própria para a cava e por isso é poupado), colaterais intra-hepáticas e veia do caudado dilatada.

A artéria hepática: o fígado compensando

A artéria hepática normal tem curva de baixa resistência, com componente diastólico positivo mantido, e índice de resistência entre 0,55 e 0,80. Velocidade sistólica de pico habitual entre 30 e 60 cm/s.

O conceito que organiza tudo aqui é a resposta tampão arterial hepática (hepatic artery buffer response): quando o aporte portal cai, a artéria compensa aumentando o fluxo. Uma artéria hepática hiperêmica, com VPS elevada (acima de ~100 cm/s), num paciente com fluxo portal lento, não é uma anomalia isolada — é o fígado tentando manter a perfusão. É a arterialização, e ela conta a mesma história que a porta.

Dois padrões merecem nome:

• Tardus-parvus — ascensão sistólica lenta, arredondada e de baixa amplitude, com tempo de aceleração prolongado (acima de ~80 ms). Significa estenose hemodinamicamente significativa a montante, mesmo que a estenose não seja vista diretamente. É um sinal indireto poderoso.
• Alta resistência (IR acima de 0,80) — inespecífico, mas relevante: pode refletir hepatopatia difusa, obstrução biliar ou alteração hemodinâmica sistêmica.

Sinais diretos de estenose arterial: elevação focal da VPS (acima de ~200 cm/s), turbilhonamento pós-estenótico com aliasing, e gradiente de velocidade entre segmentos acima de 3:1.

As colaterais: o achado mais específico do exame

Se há um bloco que separa um laudo de Doppler hepático competente de um genérico, é este. Colateral portossistêmica é o achado de maior especificidade para hipertensão portal clinicamente significativa — mais do que calibre, mais do que velocidade, mais até do que fluxo lento. O sangue que não consegue atravessar o fígado precisa ir a algum lugar, e ele vai por caminhos previsíveis:

• Veia paraumbilical recanalizada — no ligamento falciforme, em continuidade com o ramo esquerdo da porta, com fluxo hepatofugal drenando para a parede abdominal (a síndrome de Cruveilhier-Baumgarten, cuja tradução clínica é a cabeça de medusa). É o achado de alta especificidade — praticamente não existe sem hipertensão portal.
• Veia gástrica esquerda (coronária estomáquica) dilatada — acima de ~5 mm, no pequeno epíplon, com fluxo invertido em direção ao sistema ázigos. É marcador independente de risco de varizes esofagogástricas, e portanto o achado que mais diretamente indica endoscopia.
• Varizes esofagogástricas — estruturas tubulotortuosas junto à junção esofagogástrica e ao fundo gástrico.
• Shunt esplenorrenal espontâneo — plexo serpiginoso no hilo esplênico drenando para a veia renal esquerda. Via de descompressão de alto débito, associada a doença avançada e a encefalopatia.
• Colaterais perigástricas e periesplênicas (gástricas curtas) e varizes retroperitoneais (comunicando com ázigos e hemiázigos).

Um ponto de linguagem que vale adotar: reservar o qualificador "clinicamente significativa" para quando há colateral identificada. Fluxo lento isolado sugere hipertensão portal; fluxo lento com colateral a caracteriza como clinicamente significativa. É uma gradação honesta, e ela conversa diretamente com o corte de 17 kPa da elastografia, que aponta para o mesmo desfecho por outro caminho.

As tributárias

Completam o mapa e frequentemente confirmam o diagnóstico quando a porta é ambígua:

• Veia esplênica — calibre acima de ~0,9 cm sugere hipertensão portal; inversão de fluxo, idem.
• Veia mesentérica superior — acima de ~1,2 cm. Trombose de VMS é achado grave pelo risco de isquemia intestinal.
• Artéria esplênica — IR elevado sugere congestão esplênica.
• Aneurisma de artéria esplênica — vale procurar; o sinal yin-yang ao Doppler levanta pseudoaneurisma, sobretudo no contexto de pancreatite.

E não esqueça o baço: esplenomegalia é parte do quadro e frequentemente cai fora do protocolo do Doppler hepático, ficando "para o abdome". Meça.

TIPS: onde hepatofugal vira boa notícia

O shunt portossistêmico intra-hepático transjugular é uma prótese que precisa de vigilância periódica, e o Doppler é o método de escolha. As referências:

• VPS dentro do stent: 90 a 190 cm/s é a faixa de bom funcionamento.
• Abaixo de 90 cm/s — possível início de disfunção; abaixo de 50 cm/s, disfunção grave ou oclusão.
• Acima de 190 cm/s — possível estenose focal; acima de 250 cm/s, estenose hemodinamicamente significativa.
• Variação acima de 50 cm/s em relação ao exame anterior é sinal de alerta, independentemente do valor absoluto. Como na elastografia, o delta importa mais que o número — e por isso o exame anterior precisa estar à mão.

E aqui está a inversão conceitual mais importante deste texto: fluxo hepatofugal na veia porta, num paciente com TIPS, é achado esperado e bom. Significa que o shunt está funcionando e drenando o sistema portal, exatamente como projetado. O mesmo achado que, no fígado nativo, indica hipertensão portal avançada, aqui indica sucesso terapêutico. Ler o TIPS com a régua do fígado nativo produz laudos alarmantes e errados.

Transplante hepático: o índice de resistência tem hora

No enxerto, o Doppler é o exame de vigilância que detecta as complicações vasculares — e a mais temida, a trombose da artéria hepática, é uma emergência que pode custar o enxerto.

Referências úteis:

• IR intra-hepático: 0,55 a 0,80.
• IR abaixo de 0,50 com tardus-parvus — suspeita de estenose proximal crítica da artéria do enxerto.
• IR acima de 0,85 — inespecífico; possíveis causas incluem rejeição aguda, necrose tubular, obstrução biliar e doença venoclusiva.
• VPS na anastomose acima de ~200 a 300 cm/s, ou gradiente maior que 3:1 em relação ao segmento pré-anastomótico — estenose.

Um detalhe que evita alarme falso: IR discretamente elevado (0,80 a 0,85) pode ser normal nas primeiras 72 horas de pós-operatório. É o único ponto do exame em que o tempo desde a cirurgia entra na interpretação — e um laudo que ignora isso gera investigação desnecessária num paciente que está apenas no segundo dia.

Armadilhas do laudo de Doppler hepático

• Concluir hipertensão portal pelo calibre da porta — é o sinal mais fraco, e ele pode diminuir na doença avançada.
• Não registrar a direção do fluxo portal — é o sinal mais forte do exame.
• Não checar vascularização dentro do trombo — separa trombo benigno de invasão tumoral.
• Ler onda hepática pulsátil como doença hepática — é congestão cardíaca, e o encaminhamento é outro.
• Não procurar colaterais — o achado mais específico do exame, e o que indica endoscopia.
• Aplicar a régua do fígado nativo ao TIPS — hepatofugal ali é sucesso, não catástrofe.
• Comparar TIPS sem o exame anterior — o delta de 50 cm/s é o critério, e ele exige a série.
• Alarmar-se com IR de 0,82 no segundo dia pós-transplante — pode ser fisiológico nas primeiras 72 h.
• Esquecer o baço — a esplenomegalia faz parte do quadro.
• Entregar números sem a síntese — o laudo precisa dizer se o conjunto configura hipertensão portal, não só listar velocidades.

Como o Laudário ajuda a estruturar o Doppler hepático

O Laudário tem um módulo dedicado ao Doppler hepático, com abas na ordem do raciocínio hemodinâmico e as duas situações especiais como blocos opcionais. Na prática:

• Valor de referência exibido ao lado de cada medida, com classificação automática (normal, reduzido, aumentado) — calibre e velocidade portais, índice de congestão calculado sozinho a partir dos dois, calibres de esplênica e VMS, IR arterial derivado das velocidades.
• Síntese automática da hipertensão portal: o sistema monta a conclusão listando os sinais efetivamente presentes (fluxo lento, inversão, colaterais) e reserva "clinicamente significativa" para quando há colateral identificada.
• As sete colaterais portossistêmicas como campos próprios, com as frases completas — incluindo Cruveilhier-Baumgarten e shunt esplenorrenal — e agregação automática conforme a quantidade encontrada.
• Os dez padrões de onda das veias hepáticas, com a semiologia de cada um escrita: bifásico, monofásico, S achatada, padrão W, to and fro.
• Bloco de TIPS com a classificação automática pela VPS máxima e o cálculo do delta contra o exame anterior, com alerta acima de 50 cm/s.
• Bloco de transplante com IR médio calculado, cinco faixas de classificação e a ressalva das primeiras 72 horas.
• Recomendações auto-sugeridas que fecham o loop clínico: endoscopia quando há hipertensão portal com descompressão, ecocardiograma com avaliação tricúspide dirigida quando o padrão é congestivo, investigação de trombofilia diante de trombose.
• Suporte da LaudarIA para os casos em que os achados se contradizem.

Se você faz Doppler hepático e monta o laudo manualmente, vale experimentar: 15 dias de teste grátis, sem cartão de crédito, com os módulos hepáticos — Doppler, elastografia, quantificação de gordura e avaliação multiparamétrica — todos liberados.