Ecografía en la apendicitis: criterios directos, hallazgos indirectos y el apéndice que no se vio

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común, y la ecografía es el primer estudio de imagen en niños, embarazadas y adultos jóvenes delgados, justamente porque no usa radiación. Pero también es uno de los estudios más dependientes del operador y del informe: un "apéndice no visualizado" escrito de forma ambigua puede leerse como "apendicitis descartada", y ese es un error con consecuencias.

Este texto reúne los criterios directos e indirectos, la técnica que aumenta la tasa de visualización y la forma de redactar cada escenario, incluido el apéndice que no se encontró.

La técnica: compresión graduada

La técnica descrita por Puylaert sigue siendo la base del estudio: con transductor lineal de alta frecuencia se aplica una presión lenta y progresiva sobre la fosa ilíaca derecha, desplazando las asas intestinales con gas hasta exponer el músculo psoas y los vasos ilíacos, que sirven de referencia. El apéndice normal es compresible; el inflamado no.

Algunas medidas aumentan la probabilidad de encontrarlo:

• Pedir al paciente que señale el punto de mayor dolor y comenzar por allí.
• Buscar a partir del ciego, siguiendo el íleon terminal hasta la base del apéndice.
• Recordar las posiciones atípicas: retrocecal (el decúbito lateral izquierdo ayuda), pélvica y subhepática.
• En la embarazada, el apéndice asciende con el útero a partir del segundo trimestre.

Criterios directos de apendicitis

• Diámetro transverso mayor de 6 mm, medido de serosa a serosa, con compresión.
• Estructura no compresible, en fondo ciego, originada en el ciego.
• Pared engrosada, con pérdida de la estratificación en los casos más avanzados.
• Hiperemia parietal con Doppler, que puede desaparecer en la necrosis.
• Apendicolito: imagen hiperecogénica con sombra acústica en la luz, que aumenta el riesgo de perforación y suele pesar en la indicación quirúrgica.

El diámetro aislado tiene una zona gris: entre 6 y 7 mm, sin otros hallazgos, la interpretación exige cautela, porque los apéndices normales pueden llegar a esa medida. Por eso importan los hallazgos indirectos.

Hallazgos indirectos

• Grasa periapendicular hiperecogénica y no compresible: uno de los signos más fuertes, porque muestra la inflamación que se extiende alrededor.
• Líquido libre en la fosa ilíaca derecha o en la pelvis.
• Ganglios mesentéricos aumentados en la fosa ilíaca derecha.
• Engrosamiento del ciego y del íleon terminal.
• Dolor a la compresión localizado exactamente sobre el apéndice (signo de McBurney ecográfico).

Signos de complicación

• Perforación: discontinuidad de la pared, pérdida del contorno del apéndice, colección periapendicular, apendicolito extraluminal.
• Absceso: colección organizada, con medidas y volumen estimado. Cambia la conducta y puede llevar a drenaje antes de la cirugía.
• Plastrón: masa inflamatoria que engloba asas, epiplón y apéndice.

Estos hallazgos deben aparecer claramente en la impresión diagnóstica, porque cambian el tipo de abordaje.

El apéndice que no se vio

Este es el punto más delicado del informe. La tasa de visualización varía mucho según el biotipo, la posición del apéndice y la experiencia del operador. Tres escenarios distintos necesitan redacciones distintas:

• Apéndice visualizado, normal (compresible, hasta 6 mm, sin signos inflamatorios): el estudio es tranquilizador.
• Apéndice no visualizado, sin hallazgos indirectos: el estudio no es concluyente. No descarta apendicitis, y el informe debe decirlo. Una frase como "apéndice no caracterizado; ausencia de hallazgos indirectos de proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha; el método no excluye apendicitis" es honesta y útil.
• Apéndice no visualizado, con hallazgos indirectos (grasa inflamada, líquido, ganglios): debe describirse como hallazgos compatibles con proceso inflamatorio, con recomendación de correlación clínica y, según el caso, tomografía (o resonancia, en la embarazada).

El error es escribir "sin signos de apendicitis" cuando el apéndice no se vio.

Diagnósticos diferenciales que el estudio puede mostrar

• Adenitis mesentérica, especialmente en niños: ganglios aumentados agrupados en la fosa ilíaca derecha, con apéndice normal.
• Ileítis terminal (infecciosa o enfermedad de Crohn).
• Diverticulitis del colon derecho.
• Apendagitis epiploica: nódulo graso hiperecogénico con halo, doloroso a la compresión.
• En la mujer: torsión anexial, quiste ovárico roto, embarazo ectópico. Por eso la evaluación pélvica debe formar parte del estudio.
• Litiasis ureteral derecha.

Cómo estructurar el informe

• Técnica (compresión graduada, transductor lineal) y limitaciones (gas, dolor, biotipo).
• Apéndice: visualizado o no; si se visualizó, diámetro, compresibilidad, pared, Doppler y apendicolito.
• Hallazgos indirectos, uno por uno.
• Complicaciones, con medidas de las colecciones.
• Impresión diagnóstica que responda a la pregunta: hallazgos compatibles con apendicitis, estudio sin alteraciones o estudio no concluyente.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene un modelo dedicado de apendicitis pediátrica y los modelos de abdomen, con los campos para la fosa ilíaca derecha. En la práctica:

• Diámetro, compresibilidad, pared, Doppler y apendicolito en campos propios.
• Hallazgos indirectos listados para marcar, sin depender de la memoria en la guardia.
• Visualización del apéndice registrada, con la salvedad lista de que la no visualización no excluye apendicitis aguda, para que el estudio no concluyente nunca salga como negativo.

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