Doppler hepático e hipertensión portal: cómo estructurar el informe, del flujo portal al TIPS

La hipertensión portal es un diagnóstico hemodinámico, y la ecografía Doppler es el único método de rutina capaz de verla en acción. No es una medición: es un conjunto de signos que, leídos en conjunto, cuentan la historia de un hígado que dejó de aceptar la sangre que le envía el intestino. El problema es que la mayoría de los informes de Doppler hepático reporta los signos aislados, sin armar la historia: "vena porta permeable, calibre 1,4 cm" no dice nada sobre la presión portal.

Este texto recorre el estudio en el orden en que responde a la pregunta clínica: la vena porta y la dirección del flujo, las venas hepáticas y su onda, la arteria hepática y lo que hace cuando la porta falla, las colaterales (que son el hallazgo más específico de todos) y los dos escenarios posintervención que más llegan al consultorio: el TIPS y el trasplante.

La vena porta: el calibre es el signo más débil, la dirección es el más fuerte

Empiece por lo que menos importa, para sacarlo del camino. El calibre de la vena porta (referencia habitual hasta alrededor de 1,2 a 1,3 cm en el hilio, en inspiración tranquila) es el parámetro más citado y el menos útil: tiene una superposición enorme entre normales e hipertensos y, punto contraintuitivo, puede incluso disminuir en la hipertensión portal avanzada, cuando las colaterales desvían el flujo y la porta pierde volumen. Una porta de calibre normal no descarta hipertensión portal; una porta dilatada, aislada, no la confirma.

Lo que realmente informa es la hemodinámica:

• Velocidad media: referencia aproximada de 16 a 40 cm/s. El flujo lento es el primer signo en aparecer.
• Fasicidad respiratoria: la porta normal oscila con la respiración. La pérdida de esta fasicidad, con flujo monótono, es un signo precoz y a menudo ignorado.
• Dirección: y aquí está el signo más fuerte del estudio.

La dirección tiene tres estados, en orden de gravedad:

• Hepatópeta: hacia el hígado. Lo normal.
• Bidireccional: alternando a lo largo del ciclo respiratorio. Hipertensión portal grave.
• Hepatófuga: invertido, alejándose del hígado. Hipertensión portal avanzada, con la sangre drenada por colaterales en lugar de atravesar el parénquima.

Existe además el índice de congestión (área de sección ÷ velocidad media, referencia aproximada ≤ 0,07), que combina ambos ejes en un solo número y se eleva temprano. Se usa poco en la rutina y vale la pena.

Trombosis portal: la distinción que lo cambia todo

Ante contenido ecogénico endoluminal, hay una pregunta que el informe debe responder: ¿el trombo tiene vascularización interna al Doppler?

• Sin flujo interno: trombo blando (bland).
• Con flujo interno, típicamente arterial pulsátil dentro del trombo: trombo tumoral hasta que se demuestre lo contrario, y en el contexto de cirrosis eso significa carcinoma hepatocelular invadiendo la porta.

Es una distinción de estadificación oncológica hecha con Doppler color, y transforma el informe. Registre también la extensión (rama, tronco o extensión a la vena mesentérica superior): la trombosis con extensión a la VMS conlleva riesgo de isquemia intestinal y es un hallazgo de gravedad inmediata.

En la trombosis crónica, la porta es reemplazada por una maraña de canales tortuosos de baja velocidad: la transformación cavernomatosa. El cavernoma es el fósil de una trombosis antigua.

Venas hepáticas: la onda cuenta lo que ocurre aguas abajo

La vena hepática normal tiene onda trifásica, y cada componente tiene nombre y significado: S (sistólica anterógrada), D (diastólica anterógrada) y A (presistólica reversa, de la contracción auricular). Esta onda es una ventana al corazón derecho: refleja la presión auricular transmitida en forma retrógrada.

La lectura de las alteraciones es direccional y tiene dos vectores opuestos:

Pérdida de fasicidad (aplanamiento): la onda pasa de trifásica a bifásica (pierde la onda A) y luego a monofásica, casi continua. Esto refleja pérdida de la distensibilidad hepática: un hígado rígido, cirrótico, ya no transmite las oscilaciones. Es el mismo fenómeno que la elastografía hepática mide directamente, y por eso ambos estudios se corroboran.

Aumento de la pulsatilidad: lo opuesto, las oscilaciones se amplifican y la onda A se acentúa. Esto no es enfermedad hepática; es congestión pasiva, el hígado cardíaco de la insuficiencia cardíaca derecha. Y hay una progresión reconocible:

• Onda S aplanada, relación S/D invertida: presión auricular derecha elevada o insuficiencia tricuspídea leve a moderada.
• Onda S reversa (patrón W): regurgitación tricuspídea hemodinámicamente significativa.
• Patrón "to and fro", francamente bidireccional: ICC derecha grave.

Este es uno de los hallazgos más subvalorados del Doppler abdominal: una onda hepática pulsátil en un estudio de rutina es un diagnóstico cardíaco, y el informe puede ser el primer documento en proponer la evaluación de la función tricuspídea.

La ausencia de flujo en las venas hepáticas plantea el síndrome de Budd-Chiari, y conviene graduar la certeza según la extensión: una vena sin flujo es "compatible"; dos o más es "altamente compatible". Hallazgos de apoyo: hipertrofia del lóbulo caudado (que tiene drenaje propio a la cava y por eso se preserva), colaterales intrahepáticas y vena del caudado dilatada.

La arteria hepática: el hígado compensando

La arteria hepática normal tiene una curva de baja resistencia, con componente diastólico positivo mantenido, e índice de resistencia entre 0,55 y 0,80. Velocidad sistólica pico habitual entre 30 y 60 cm/s.

El concepto que organiza todo aquí es la respuesta amortiguadora arterial hepática (hepatic artery buffer response): cuando cae el aporte portal, la arteria compensa aumentando el flujo. Una arteria hepática hiperémica, con VSP elevada (por encima de ~100 cm/s), en un paciente con flujo portal lento, no es una anomalía aislada: es el hígado intentando mantener la perfusión. Es la arterialización, y cuenta la misma historia que la porta.

Dos patrones merecen nombre:

• Tardus-parvus: ascenso sistólico lento, redondeado y de baja amplitud, con tiempo de aceleración prolongado (por encima de ~80 ms). Significa estenosis hemodinámicamente significativa proximal, aunque la estenosis no se vea directamente. Es un signo indirecto poderoso.
• Alta resistencia (IR por encima de 0,80): inespecífico, pero relevante; puede reflejar hepatopatía difusa, obstrucción biliar o alteración hemodinámica sistémica.

Signos directos de estenosis arterial: elevación focal de la VSP (por encima de ~200 cm/s), turbulencia posestenótica con aliasing y gradiente de velocidad entre segmentos mayor de 3:1.

Las colaterales: el hallazgo más específico del estudio

Si hay un bloque que separa un informe de Doppler hepático competente de uno genérico, es este. La colateral portosistémica es el hallazgo de mayor especificidad para hipertensión portal clínicamente significativa: más que el calibre, más que la velocidad, incluso más que el flujo lento. La sangre que no logra atravesar el hígado tiene que ir a algún lugar, y lo hace por caminos previsibles:

• Vena paraumbilical recanalizada: en el ligamento falciforme, en continuidad con la rama izquierda de la porta, con flujo hepatófugo que drena hacia la pared abdominal (el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten, cuya traducción clínica es la cabeza de medusa). Es el hallazgo de alta especificidad: prácticamente no existe sin hipertensión portal.
• Vena gástrica izquierda (coronaria estomáquica) dilatada: por encima de ~5 mm, en el epiplón menor, con flujo invertido hacia el sistema ácigos. Es un marcador independiente de riesgo de várices esofagogástricas y, por lo tanto, el hallazgo que más directamente indica endoscopia.
• Várices esofagogástricas: estructuras tubulares tortuosas junto a la unión esofagogástrica y el fondo gástrico.
• Shunt esplenorrenal espontáneo: plexo serpiginoso en el hilio esplénico que drena a la vena renal izquierda. Vía de descompresión de alto débito, asociada a enfermedad avanzada y a encefalopatía.
• Colaterales perigástricas y periesplénicas (gástricas cortas) y várices retroperitoneales (comunicadas con ácigos y hemiácigos).

Un punto de lenguaje que vale adoptar: reservar el calificativo "clínicamente significativa" para cuando hay colateral identificada. El flujo lento aislado orienta a hipertensión portal; el flujo lento con colateral la caracteriza como clínicamente significativa. Es una gradación honesta, y dialoga directamente con el punto de corte de 17 kPa de la elastografía, que apunta al mismo desenlace por otro camino.

Las tributarias

Completan el mapa y a menudo confirman el diagnóstico cuando la porta es ambigua:

• Vena esplénica: un calibre por encima de ~0,9 cm orienta a hipertensión portal; la inversión del flujo, también.
• Vena mesentérica superior: por encima de ~1,2 cm. La trombosis de la VMS es un hallazgo grave por el riesgo de isquemia intestinal.
• Arteria esplénica: un IR elevado orienta a congestión esplénica.
• Aneurisma de arteria esplénica: vale la pena buscarlo; el signo yin-yang al Doppler plantea pseudoaneurisma, sobre todo en el contexto de pancreatitis.

Y no olvide el bazo: la esplenomegalia es parte del cuadro y con frecuencia queda fuera del protocolo del Doppler hepático, "para el abdomen". Mídalo.

TIPS: donde hepatófugo se vuelve buena noticia

El shunt portosistémico intrahepático transyugular es una prótesis que necesita vigilancia periódica, y el Doppler es el método de elección. Las referencias:

• VSP dentro del stent: 90 a 190 cm/s es el rango de buen funcionamiento.
• Por debajo de 90 cm/s: posible inicio de disfunción; por debajo de 50 cm/s, disfunción grave u oclusión.
• Por encima de 190 cm/s: posible estenosis focal; por encima de 250 cm/s, estenosis hemodinámicamente significativa.
• Variación mayor de 50 cm/s respecto al estudio anterior es una señal de alerta, independientemente del valor absoluto. Como en la elastografía, el delta importa más que el número, y por eso el estudio anterior debe estar a mano.

Y aquí está la inversión conceptual más importante de este texto: el flujo hepatófugo en la vena porta, en un paciente con TIPS, es un hallazgo esperado y bueno. Significa que el shunt está funcionando y drenando el sistema portal, tal como fue diseñado. El mismo hallazgo que, en el hígado nativo, indica hipertensión portal avanzada, aquí indica éxito terapéutico. Leer el TIPS con la regla del hígado nativo produce informes alarmantes y equivocados.

Trasplante hepático: el índice de resistencia tiene su momento

En el injerto, el Doppler es el estudio de vigilancia que detecta las complicaciones vasculares, y la más temida, la trombosis de la arteria hepática, es una emergencia que puede costar el injerto.

Referencias útiles:

• IR intrahepático: 0,55 a 0,80.
• IR por debajo de 0,50 con tardus-parvus: sospecha de estenosis proximal crítica de la arteria del injerto.
• IR por encima de 0,85: inespecífico; las causas posibles incluyen rechazo agudo, necrosis tubular, obstrucción biliar y enfermedad venooclusiva.
• VSP en la anastomosis por encima de ~200 a 300 cm/s, o gradiente mayor de 3:1 respecto al segmento preanastomótico: estenosis.

Un detalle que evita falsas alarmas: un IR discretamente elevado (0,80 a 0,85) puede ser normal en las primeras 72 horas del posoperatorio. Es el único punto del estudio en que el tiempo desde la cirugía entra en la interpretación, y un informe que lo ignora genera una investigación innecesaria en un paciente que apenas está en el segundo día.

Trampas del informe de Doppler hepático

• Concluir hipertensión portal por el calibre de la porta: es el signo más débil, y puede disminuir en la enfermedad avanzada.
• No registrar la dirección del flujo portal: es el signo más fuerte del estudio.
• No verificar vascularización dentro del trombo: separa el trombo blando de la invasión tumoral.
• Leer una onda hepática pulsátil como enfermedad hepática: es congestión cardíaca, y la derivación es otra.
• No buscar colaterales: el hallazgo más específico del estudio, y el que indica endoscopia.
• Aplicar la regla del hígado nativo al TIPS: allí el flujo hepatófugo es éxito, no catástrofe.
• Comparar el TIPS sin el estudio anterior: el delta de 50 cm/s es el criterio, y exige la serie.
• Alarmarse con un IR de 0,82 en el segundo día postrasplante: puede ser fisiológico en las primeras 72 h.
• Olvidar el bazo: la esplenomegalia forma parte del cuadro.
• Entregar números sin la síntesis: el informe debe decir si el conjunto configura hipertensión portal, no solo listar velocidades.

Cómo ayuda Laudário a estructurar el Doppler hepático

Laudário tiene un módulo dedicado al Doppler hepático, con pestañas en el orden del razonamiento hemodinámico y las dos situaciones especiales como bloques opcionales. En la práctica:

• Valor de referencia mostrado junto a cada medición, con clasificación automática (normal, reducido, aumentado): calibre y velocidad portales, índice de congestión calculado automáticamente a partir de ambos, calibres de esplénica y VMS, IR arterial derivado de las velocidades.
• Síntesis automática de la hipertensión portal: el sistema arma la conclusión enumerando los signos efectivamente presentes (flujo lento, inversión, colaterales) y reserva "clínicamente significativa" para cuando hay colateral identificada.
• Las siete colaterales portosistémicas como campos propios, con las frases completas (incluidos Cruveilhier-Baumgarten y el shunt esplenorrenal) y agrupación automática según la cantidad encontrada.
• Los diez patrones de onda de las venas hepáticas, con la semiología de cada uno redactada: bifásico, monofásico, S aplanada, patrón W, to and fro.
• Bloque de TIPS con clasificación automática por la VSP máxima y cálculo del delta frente al estudio anterior, con alerta por encima de 50 cm/s.
• Bloque de trasplante con IR medio calculado, cinco rangos de clasificación y la salvedad de las primeras 72 horas.
• Recomendaciones sugeridas automáticamente que cierran el circuito clínico: endoscopia cuando hay hipertensión portal con descompresión, ecocardiograma con evaluación tricuspídea dirigida cuando el patrón es congestivo, estudio de trombofilia ante una trombosis.
• Apoyo de LaudarIA para los casos en que los hallazgos se contradicen.

Si usted realiza Doppler hepático y arma el informe manualmente, vale la pena probarlo: 15 días de prueba gratis, sin tarjeta de crédito, con los módulos hepáticos (Doppler, elastografía, cuantificación de grasa y evaluación multiparamétrica) todos habilitados.