Ecografía de nervios periféricos: síndrome del túnel carpiano y el valor del área de sección transversal

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía compresiva más frecuente del cuerpo humano, y durante décadas su diagnóstico dependió de un estudio que los pacientes detestan: la electromiografía. La ecografía cambió ese escenario de forma silenciosa y definitiva. Hoy, las principales guías reconocen la ecografía como herramienta diagnóstica de valor comparable al estudio neurofisiológico para confirmar el STC, con tres ventajas que la EMG no tiene: es indolora, muestra la causa de la compresión y detecta las variantes anatómicas que cambian la cirugía.

El centro de este estudio es una sola medición: el área de sección transversal (AST) del nervio. Pero medirla bien, y sobre todo interpretarla bien, exige entender por qué un número absoluto rara vez basta y por qué la comparación segmentaria dentro del mismo nervio suele decir más que cualquier tabla de referencia.

Lo que la ecografía ve y la electromiografía no ve

La EMG mide función: cuánto tarda el impulso en atravesar el segmento comprimido. Es un dato excelente y sigue siendo referencia. Pero es ciega para la anatomía. Informa que hay compresión del mediano en la muñeca; no informa qué lo está comprimiendo.

La ecografía responde exactamente a la pregunta complementaria. Muestra el quiste ganglionar que empuja el nervio, la variante del nervio mediano bífido, la arteria mediana persistente, el músculo lumbrical de inserción anómala, la tenosinovitis de los flexores que ocupa el túnel, el material amiloide, la masa de vaina nerviosa. Muestra la subluxación recurrente del nervio cubital sobre el epicóndilo medial durante la flexión del codo, un diagnóstico que solo existe en el estudio dinámico y que la EMG jamás hará. Y, en pacientes con EMG normal pero clínica convincente, con frecuencia encuentra lo que el estudio funcional no captó.

Hay además un escenario en el que la ecografía es insustituible: el traumatismo nervioso. En las primeras semanas tras una lesión, la EMG no distingue neuropraxia de sección completa, ya que ambas dan ausencia de respuesta. La ecografía muestra, en el mismo instante, si el nervio está anatómicamente continuo o seccionado. Es la diferencia entre observar y operar con urgencia.

El área de sección transversal: cómo medir

El AST se mide en el corte transversal, con el transductor perfectamente perpendicular al trayecto del nervio, contorneando el nervio por dentro del margen interno del epineuro hiperecogénico y no por fuera de él. Es una diferencia pequeña en el trazado que genera diferencias relevantes en el resultado, y es la fuente más común de discordancia entre examinadores.

Otras dos fuentes de error merecen atención:

• Anisotropía. Una inclinación mínima del transductor hace que el nervio parezca hipoecoico y ensancha artificialmente su contorno. El plano tiene que ser rigurosamente ortogonal.
• Presión del transductor. Comprimir aplana el nervio y subestima el área. La medición se hace con gel abundante y presión mínima.

El estudio se realiza con transductor lineal de alta frecuencia (típicamente 7 a 18 MHz), en planos transversal y longitudinal, y el barrido es dinámico: se recorre el nervio en toda la extensión accesible, no solo en el sitio sospechoso.

Valores de referencia por nervio y por sitio

El AST varía según el nervio y el nivel, y por eso una tabla es indispensable. Los valores siguientes están entre los más utilizados en la práctica:

Nervio mediano

• Muñeca (entrada del túnel carpiano): hasta cerca de 10 mm²
• Antebrazo (pronador cuadrado, 12 cm proximal al túnel): hasta cerca de 9 mm²
• Antebrazo medio: hasta cerca de 9 mm²
• Fosa antecubital: hasta cerca de 11 mm²
• Brazo medio: hasta cerca de 11 mm²

Nervio cubital

• Canal de Guyon (muñeca): hasta cerca de 6,5 mm²
• Pretúnel cubital (antebrazo): hasta cerca de 7,5 mm²
• Túnel cubital (codo): hasta cerca de 8 mm²
• Brazo medio: hasta cerca de 9,5 mm²

Otros sitios frecuentes

• Radial en el surco espiral del húmero: hasta cerca de 8 mm²
• Peroneo común en la fosa poplítea lateral: hasta cerca de 17 mm²; en la cabeza del peroné: hasta cerca de 15 mm²
• Tibial en la fosa poplítea: hasta cerca de 32,5 mm²; en el tobillo (maléolo medial): hasta cerca de 21,5 mm²
• Sural en la pierna (10 cm proximal al maléolo lateral): hasta cerca de 6,3 mm²
• Raíces cervicales: C5 hasta cerca de 8 mm²; C6 hasta cerca de 8,5 mm²; C7 hasta cerca de 8 mm²

Una salvedad honesta sobre estos números: los puntos de corte en la literatura varían. Para el mediano en la muñeca se encuentran valores entre 8,5 y 13 mm² según el estudio, la población y el método de trazado. Por eso el valor absoluto, de forma aislada, es el parámetro más frágil del estudio, y por eso existen las comparaciones.

Lo que realmente decide: la comparación segmentaria

Aquí está el concepto central de este texto. Un nervio comprimido no se engrosa por igual: se engrosa focalmente, justo antes y en el punto de constricción, mientras el segmento proximal permanece normal. Es ese gradiente, y no el valor absoluto, lo que caracteriza la neuropatía compresiva.

La consecuencia práctica es grande: la comparación intranervio normaliza al paciente contra sí mismo. Un hombre corpulento de 110 kg tiene nervios mayores que una mujer de 50 kg, y ninguno de los dos se interpreta bien en una tabla poblacional. Pero el gradiente muñeca/antebrazo de cada uno es comparable.

Túnel carpiano: las dos formas de medir el gradiente

Hay dos abordajes consagrados, y conviene conocer ambos:

• Razón muñeca-antebrazo (wrist-to-forearm ratio, WFR): se divide el AST en la muñeca por el AST en el antebrazo (pronador cuadrado, 12 cm proximal). Una razón ≥ 1,4 es el punto de corte clásicamente descrito, con sensibilidad y especificidad altas, con frecuencia superiores a las del valor absoluto aislado.
• Diferencia segmentaria (ΔAST): se resta el AST del antebrazo del AST de la muñeca. Una diferencia mayor de 2 mm² caracteriza engrosamiento focal.

Ambas miden el mismo fenómeno con aritméticas diferentes. Una escalera de decisión práctica, que combina valor absoluto y gradiente, funciona así:

• AST en la muñeca mayor de 14 mm²: neuropatía compresiva. El valor absoluto ya es suficiente; el gradiente es confirmatorio.
• AST en la muñeca entre 8 y 14 mm² con Δ mayor de 2 mm²: compresión focal en el túnel. Aquí la comparación segmentaria hace todo el trabajo: el valor absoluto solo sería ambiguo.
• AST en la muñeca entre 8 y 14 mm² sin diferencia significativa: limítrofe. El informe debe decirlo, y no forzar una conclusión.
• AST en la muñeca menor de 8 mm²: normal.

Observe lo que significa la franja intermedia: la mayor parte de los pacientes reales cae en ella. Medir solo la muñeca, en esa franja, es lanzar una moneda. Medir el antebrazo cuesta treinta segundos y lo resuelve.

Los gradientes de los otros sitios

• Cubital en el túnel cubital: se compara el AST en el túnel con la del pretúnel; una diferencia mayor de 2 mm² caracteriza engrosamiento focal.
• Peroneo común en la cabeza del peroné: aquí la comparación es porcentual; un incremento del 20% o más respecto al segmento proximal (fosa poplítea lateral) indica engrosamiento focal.

La asimetría bilateral

Hay un tercer eje de comparación, especialmente útil cuando la enfermedad es asimétrica: el ΔAST bilateral, midiendo el mismo sitio en ambos lados.

• Δ hasta 2 mm²: sin asimetría significativa.
• Δ mayor de 2 y hasta 4 mm²: asimetría moderada.
• Δ mayor de 4 mm²: asimetría acentuada.

Este eje es el que sostiene el tamizaje de la lepra (enfermedad de Hansen), enfermedad en la que el engrosamiento neural asimétrico es criterio diagnóstico y en la que la ecografía tiene un papel importante y subutilizado en la región. Conviene recordar que el STC también es frecuentemente bilateral, lo que reduce la utilidad de la comparación contralateral en ese contexto específico: si las dos muñecas están comprimidas, la simetría no tranquiliza.

Más allá del AST: la arquitectura interna del nervio

Reducir el estudio al área es desperdiciar el método. El nervio normal tiene un aspecto muy característico en el corte transversal, el patrón en panal de abejas: fascículos hipoecoicos individualizados, separados por epineuro y perineuro hiperecogénicos. Es uno de los patrones más reconocibles de la ecografía musculoesquelética, y su deterioro es graduable.

Ecogenicidad

El patrón de comparación es la musculatura adyacente. El nervio comprimido pierde ecogenicidad progresivamente, por edema endoneural: discretamente reducida, moderadamente reducida o francamente hipoecoico. La ecogenicidad aumentada, por otro lado, orienta a fibrosis: un nervio crónicamente lesionado o posoperatorio.

Patrón fascicular

La escala es ordinal y conviene usarla con precisión:

• Preservado: panal de abejas nítido.
• Parcialmente preservado.
• Reducido: fascículos poco individualizados.
• Borrado: pérdida de la definición fascicular. Es el hallazgo de mayor gravedad estructural.
• Heterogéneo: asimetría entre los fascículos, que puede delatar compromiso selectivo.

Signos de compresión en el plano longitudinal

El corte longitudinal muestra lo que el transversal no muestra: el signo de la muesca (notch sign), la constricción abrupta del nervio en el punto exacto del atrapamiento, con dilatación fusiforme inmediatamente proximal. Es el hallazgo que localiza la compresión con precisión milimétrica. En el túnel carpiano aparece bajo el retináculo de los flexores; en el túnel cubital, bajo la arcada de Osborne.

Completan el cuadro el aplanamiento focal del nervio en el sitio de compresión, la pérdida del plano adiposo perineural y el edema perineural.

Doppler: la vascularización intraneural

Un concepto que conviene fijar: el nervio normal no tiene flujo intraneural detectable. La presencia de vascularización dentro del nervio es, por sí misma, un signo patológico: refleja hiperemia inflamatoria o compresiva y se correlaciona con la gravedad de los síntomas en el STC. La hiperemia perineural, sin flujo intraneural, es un hallazgo intermedio y más inespecífico.

Conviene diferenciar tres estados: vascularización perineural fisiológica sin flujo intraneural (normal); hiperemia perineural aislada; y vascularización intraneural anormal, esta última siempre digna de mención explícita en la conclusión.

La musculatura inervada: donde aparece el tiempo

Esta es la sección que con más frecuencia falta en los informes, y responde a una pregunta que ninguna otra responde: ¿desde hace cuánto tiempo está sufriendo este nervio?

La regla de oro, que debe estar clara para quien informa y para quien lee: los signos ecográficos de denervación aparecen con una latencia de semanas tras la lesión nerviosa aguda. La ausencia de alteraciones musculares no excluye una neuropatía aguda; solo indica que todavía no ha pasado el tiempo suficiente.

La lectura del músculo tiene dos ejes que apuntan a fases opuestas:

• Ecotextura reducida: edema muscular. Es el signo precoz de denervación aguda, y es contraintuitivo: el músculo se oscurece antes de aclararse.
• Ecotextura aumentada: progresa desde la pérdida parcial de la diferenciación de las fibras hasta la sustitución fibroadiposa del parénquima. Es el signo de denervación crónica.
• Volumen reducido: atrofia, graduable de discreta a acentuada, también marcador de cronicidad.

En el túnel carpiano, el objetivo es la eminencia tenar (abductor corto del pulgar). Una eminencia tenar atrófica e hiperecogénica en un paciente con STC cambia la conversación: ya no es un caso de férula nocturna, es un caso de descompresión, y la recuperación motora puede ya estar comprometida. Esta información vale más para la decisión clínica que el propio AST.

Hallazgos focales: cuando la compresión tiene responsable

No toda neuropatía compresiva es idiopática, y la ecografía es el único método de rutina que encuentra la causa. Conviene buscar activamente:

• Quiste ganglionar: anecoico, con refuerzo acústico posterior, y el hallazgo decisivo: conexión con una estructura tendinosa o articular. Es causa clásica de neuropatía del cubital en el canal de Guyon y del peroneo en el cuello del peroné.
• Tumor de vaina nerviosa (schwannoma o neurofibroma): lesión sólida en continuidad con el trayecto del nervio. El schwannoma tiende a ser excéntrico, desplazando los fascículos; el neurofibroma, central. La distinción importa quirúrgicamente, porque el schwannoma puede enuclearse preservando el nervio.
• Tumor maligno de vaina nerviosa (MPNST): crecimiento rápido, contornos irregulares o infiltrativos, hipervascularización acentuada. Merece resonancia con contraste y derivación.
• Neuroma: en continuidad (el nervio mantiene la continuidad, con engrosamiento fusiforme en el sitio de la lesión) o terminal (en el extremo de un nervio seccionado). La distinción define la técnica de reparación.
• Variantes anatómicas: nervio mediano bífido, arteria mediana persistente, bandas fibrosas. Son hallazgos que cambian la cirugía y que la EMG no ve. Un mediano bífido no descrito es un riesgo quirúrgico transferido al paciente.
• Estructuras compresivas extrínsecas, lipomas, hematomas perineurales y tenosinovitis de los flexores ocupando el túnel.

Dos signos complementarios merecen registro siempre que estén presentes: el efecto de masa sobre el nervio, con desviación y compresión del haz, y el signo de Tinel ecográfico: la compresión con el transductor sobre la lesión reproduce los síntomas en el territorio del nervio. Este último es el puente directo entre la imagen y la queja, y no cuesta nada.

Trampas del informe de nervios periféricos

• Medir solo la muñeca: en la franja intermedia, que es donde cae la mayoría de los pacientes, el valor absoluto aislado no decide nada.
• Trazar por fuera del epineuro: sobrestima sistemáticamente el AST.
• Comprimir con el transductor: aplana el nervio y subestima el área.
• Ignorar la anisotropía: un plano oblicuo crea un nervio hipoecoico y ensanchado que no existe.
• Concluir ausencia de neuropatía porque el músculo está normal: la denervación tarda semanas en aparecer.
• No evaluar la eminencia tenar en el STC: la atrofia es lo que cambia la urgencia quirúrgica.
• No describir variantes anatómicas: el mediano bífido y la arteria mediana persistente son información quirúrgica.
• Olvidar el estudio dinámico del cubital: la subluxación sobre el epicóndilo medial solo existe en flexión.
• Comparar lados en el STC bilateral: la simetría, aquí, no tranquiliza.
• Informar “nervio engrosado” sin la medición y sin el gradiente: es una impresión, no un estudio.

Cómo ayuda Laudário a estructurar el informe de nervios periféricos

Laudário tiene un módulo dedicado a nervios periféricos que trata el AST como lo que es: una medición que solo significa algo en comparación. En la práctica, esto significa:

• Treinta y siete nervios seleccionables, de miembro superior, plexo braquial, miembro inferior y otros territorios, con sitios de medición predefinidos y el valor de referencia mostrado junto a cada campo.
• Cálculo automático del gradiente intranervio: diferencia muñeca-antebrazo en el mediano, túnel-pretúnel en el cubital e incremento porcentual en la cabeza del peroné, cada uno comparado con su umbral, sin aritmética manual en medio del estudio.
• Cálculo automático del ΔAST bilateral con clasificación de asimetría, que es el eje del tamizaje de lepra y de las neuropatías asimétricas.
• Tabla resumen de morfometría derivada automáticamente de los paneles, con el estado de cada sitio marcado frente a su referencia.
• Plantillas de un clic para los escenarios de la rutina (síndrome del túnel carpiano con mediano bilateral, muñeca y antebrazo proximal; túnel cubital; tamizaje de polineuropatía; lepra y traumatismo de nervio) que ya configuran los nervios y sitios correctos.
• Campos dedicados a la arquitectura interna: ecogenicidad, patrón fascicular, epineuro, calcificaciones y Doppler, con frases que describen el panal de abejas y su deterioro en escala ordinal.
• Pestaña de musculatura inervada con la lógica aguda versus crónica incorporada (ecotextura reducida concluye denervación aguda; ecotextura acentuadamente aumentada o atrofia acentuada concluyen denervación crónica) y con la salvedad de la latencia registrada en el propio módulo.
• Agregador dinámico de hallazgos focales con naturaleza, localización, mediciones, Doppler y los signos complementarios (conexión articular, efecto de masa, Tinel ecográfico), que abarca quiste ganglionar, neuromas, tumores de vaina y variantes.
• Conclusiones descriptivas y concisas, sin jerga numérica cruda, y recomendaciones autosugeridas según el hallazgo: correlación clínica y EMG complementaria en las alteraciones, derivación al especialista en las discontinuidades y masas, resonancia con contraste en las lesiones expansivas.
• Omisión inteligente: el gradiente no se imprime cuando el estudio es normal, porque un informe normal no necesita aritmética; necesita ser corto y claro.
• Apoyo de LaudarIA, la inteligencia artificial integrada, para ayudar en la redacción de casos complejos, como polineuropatías con múltiples sitios o seguimientos posoperatorios.

El resultado es un informe que responde a la pregunta del neurólogo y a la del cirujano de mano al mismo tiempo: hay compresión, dónde exactamente, de qué grado, por qué causa y desde hace cuánto tiempo. En una condición tan prevalente como el síndrome del túnel carpiano, y en un estudio que todavía realizan pocos servicios con método, ofrecer ese nivel de estructuración es una diferenciación real en su región.

Si usted quiere empezar a hacer ecografía de nervios periféricos o ya la hace y arma el informe manualmente, vale la pena probarlo: Laudário ofrece 15 días de prueba gratis, sin tarjeta de crédito, con acceso inmediato al módulo de nervios periféricos, a los informes musculoesqueléticos de muñeca, mano, codo, hombro y rodilla y a todos los demás protocolos de la rutina.