Ultrassom de nervos periféricos: síndrome do túnel do carpo e o valor da área de secção transversa

A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum do corpo humano, e durante décadas seu diagnóstico dependeu de um exame que os pacientes detestam: a eletroneuromiografia. O ultrassom mudou esse cenário de forma silenciosa e definitiva. Hoje, as principais diretrizes reconhecem a ultrassonografia como ferramenta diagnóstica de valor comparável ao estudo neurofisiológico na confirmação da STC — com três vantagens que a ENMG não tem: é indolor, mostra a causa da compressão e detecta as variantes anatômicas que mudam a cirurgia.

O centro desse exame é uma medida só: a área de secção transversa (AST) do nervo. Mas medi-la bem, e sobretudo interpretá-la bem, exige entender por que um número absoluto raramente basta — e por que a comparação segmentar dentro do mesmo nervo costuma dizer mais do que qualquer tabela de referência.

O que o ultrassom vê que a eletroneuromiografia não vê

A ENMG mede função: quanto o impulso demora a atravessar o segmento comprimido. É um dado excelente, e continua sendo referência. Mas ela é cega para a anatomia. Ela informa que há compressão do mediano no punho; não informa o que está comprimindo.

O ultrassom responde exatamente à pergunta complementar. Ele mostra o cisto ganglionar que empurra o nervo, a variante do nervo mediano bífido, a artéria mediana persistente, o músculo lumbrical de inserção anômala, a tenossinovite dos flexores que ocupa o túnel, o material amiloide, a massa de bainha nervosa. Ele mostra a subluxação recorrente do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial durante a flexão do cotovelo — um diagnóstico que só existe em exame dinâmico e que a ENMG jamais fará. E, em pacientes com ENMG normal mas clínica convincente, ele frequentemente encontra o que o estudo funcional não capturou.

Há ainda um cenário em que o ultrassom é insubstituível: o trauma nervoso. Nas primeiras semanas após uma lesão, a ENMG não distingue neuropraxia de secção completa — ambas dão ausência de resposta. O ultrassom mostra, no mesmo instante, se o nervo está anatomicamente contínuo ou seccionado. É a diferença entre observar e operar com urgência.

A área de secção transversa: como medir

A AST é medida no corte transversal, com o transdutor perfeitamente perpendicular ao trajeto do nervo, contornando o nervo por dentro da margem interna do epineuro hiperecogênico — e não por fora dele. É uma diferença pequena no traçado que gera diferenças relevantes no resultado, e é a fonte mais comum de discordância entre examinadores.

Duas outras fontes de erro merecem atenção:

• Anisotropia. Uma inclinação mínima do transdutor faz o nervo parecer hipoecoico e alarga artificialmente seu contorno. O plano tem que ser rigorosamente ortogonal.
• Pressão do transdutor. Comprimir achata o nervo e subestima a área. A medida se faz com gel abundante e pressão mínima.

O exame se faz com transdutor linear de alta frequência (tipicamente 7 a 18 MHz), em planos transversal e longitudinal, e a varredura é dinâmica: percorre-se o nervo em toda a extensão acessível, não apenas no sítio suspeito.

Valores de referência por nervo e por sítio

A AST varia por nervo e por nível, e é por isso que uma tabela é indispensável. Os valores abaixo estão entre os mais utilizados na prática:

Nervo mediano

• Punho (entrada do túnel do carpo) — até cerca de 10 mm²
• Antebraço (pronador quadrado, 12 cm proximal ao túnel) — até cerca de 9 mm²
• Antebraço médio — até cerca de 9 mm²
• Fossa antecubital — até cerca de 11 mm²
• Braço médio — até cerca de 11 mm²

Nervo ulnar

• Canal de Guyon (punho) — até cerca de 6,5 mm²
• Pré-túnel cubital (antebraço) — até cerca de 7,5 mm²
• Túnel cubital (cotovelo) — até cerca de 8 mm²
• Braço médio — até cerca de 9,5 mm²

Outros sítios frequentes

• Radial no sulco espiral do úmero — até cerca de 8 mm²
• Fibular comum na fossa poplítea lateral — até cerca de 17 mm²; na cabeça da fíbula — até cerca de 15 mm²
• Tibial na fossa poplítea — até cerca de 32,5 mm²; no tornozelo (maléolo medial) — até cerca de 21,5 mm²
• Sural na perna (10 cm proximal ao maléolo lateral) — até cerca de 6,3 mm²
• Raízes cervicais — C5 até cerca de 8 mm²; C6 até cerca de 8,5 mm²; C7 até cerca de 8 mm²

Uma ressalva honesta sobre esses números: os cortes na literatura variam. Para o mediano no punho, encontram-se valores entre 8,5 e 13 mm² conforme o estudo, a população e o método de traçado. É por isso que o valor absoluto, isoladamente, é o parâmetro mais frágil do exame — e por isso que existem as comparações.

O que realmente decide: a comparação segmentar

Aqui está o conceito central deste texto. Um nervo comprimido não incha por igual: ele incha focalmente, logo antes e no ponto de constrição, enquanto o segmento proximal permanece normal. É esse gradiente — e não o valor absoluto — que caracteriza a neuropatia compressiva.

A consequência prática é grande: a comparação intranervo normaliza o paciente contra ele mesmo. Um homem grande de 110 kg tem nervos maiores que uma mulher de 50 kg, e nenhum dos dois lê bem em uma tabela populacional. Mas o gradiente punho/antebraço de cada um é comparável.

Túnel do carpo: as duas formas de medir o gradiente

Há duas abordagens consagradas, e vale conhecer as duas:

• Razão punho-antebraço (wrist-to-forearm ratio, WFR) — divide-se a AST no punho pela AST no antebraço (pronador quadrado, 12 cm proximal). Uma razão ≥ 1,4 é o corte classicamente descrito, com sensibilidade e especificidade altas — frequentemente superiores às do valor absoluto isolado.
• Diferença segmentar (ΔAST) — subtrai-se a AST do antebraço da AST do punho. Uma diferença maior que 2 mm² caracteriza engrossamento focal.

As duas medem o mesmo fenômeno por aritméticas diferentes. Uma escada de decisão prática, combinando valor absoluto e gradiente, funciona assim:

• AST no punho acima de 14 mm² — neuropatia compressiva. O valor absoluto já é suficiente; o gradiente é confirmatório.
• AST no punho entre 8 e 14 mm² com Δ maior que 2 mm² — compressão focal no túnel. É aqui que a comparação segmentar faz todo o trabalho: o valor absoluto sozinho seria ambíguo.
• AST no punho entre 8 e 14 mm² sem diferença significativa — limítrofe. O laudo deve dizer isso, e não forçar uma conclusão.
• AST no punho abaixo de 8 mm² — normal.

Repare no que a faixa intermediária significa: a maior parte dos pacientes reais cai nela. Medir apenas o punho, nessa faixa, é jogar uma moeda. Medir o antebraço custa trinta segundos e resolve.

Os gradientes dos outros sítios

• Ulnar no túnel cubital — compara-se a AST no túnel com a do pré-túnel; diferença maior que 2 mm² caracteriza engrossamento focal.
• Fibular comum na cabeça da fíbula — aqui a comparação é percentual: incremento de 20% ou mais em relação ao segmento proximal (fossa poplítea lateral) indica engrossamento focal.

A assimetria bilateral

Há um terceiro eixo de comparação, especialmente útil quando a doença é assimétrica: o ΔAST bilateral, medindo o mesmo sítio dos dois lados.

• Δ até 2 mm² — sem assimetria significativa.
• Δ acima de 2 e até 4 mm² — assimetria moderada.
• Δ acima de 4 mm² — assimetria acentuada.

Este eixo é o que sustenta o rastreio de hanseníase — doença em que o espessamento neural assimétrico é critério diagnóstico e em que o ultrassom tem papel importante e subutilizado no Brasil. Vale lembrar que a STC também é frequentemente bilateral, o que reduz a utilidade da comparação contralateral nesse contexto específico: se os dois punhos estão comprimidos, a simetria não tranquiliza.

Além da AST: a arquitetura interna do nervo

Reduzir o exame à área é desperdiçar o método. O nervo normal tem uma aparência muito característica no corte transversal — o padrão em favo de mel: fascículos hipoecoicos individualizados, separados por epineuro e perineuro hiperecogênicos. É um dos padrões mais reconhecíveis da ultrassonografia musculoesquelética, e sua deterioração é graduável.

Ecogenicidade

O padrão de comparação é a musculatura adjacente. O nervo comprimido perde ecogenicidade progressivamente, por edema endoneural: discretamente reduzida, moderadamente reduzida, ou francamente hipoecoico. A ecogenicidade aumentada, por outro lado, sugere fibrose — um nervo cronicamente lesado ou pós-operatório.

Padrão fascicular

A escala é ordinal e vale usá-la com precisão:

• Preservado — favo de mel nítido.
• Parcialmente preservado.
• Reduzido — fascículos pouco individualizados.
• Apagado — perda da definição fascicular. É o achado de maior gravidade estrutural.
• Heterogêneo — assimetria entre os fascículos, que pode denunciar comprometimento seletivo.

Sinais de compressão no plano longitudinal

O corte longitudinal mostra o que o transversal não mostra: o sinal do entalhe (notch sign), a constrição abrupta do nervo no ponto exato do aprisionamento, com dilatação fusiforme imediatamente proximal. É o achado que localiza a compressão com precisão milimétrica. No túnel do carpo, ele aparece sob o retináculo dos flexores; no túnel cubital, sob a arcada de Osborne.

Complementam o quadro o achatamento focal do nervo no sítio de compressão, a perda do plano adiposo perineural e o edema perineural.

Doppler: a vascularização intraneural

Um conceito que vale fixar: o nervo normal não tem fluxo intraneural detectável. A presença de vascularização dentro do nervo é, por si, um sinal patológico — reflete hiperemia inflamatória ou compressiva e correlaciona-se com a gravidade dos sintomas na STC. A hiperemia perineural, sem fluxo intraneural, é um achado intermediário e mais inespecífico.

Vale a diferenciação em três estados: vascularização perineural fisiológica sem fluxo intraneural (normal); hiperemia perineural isolada; e vascularização intraneural anormal — esta última sempre digna de menção explícita na conclusão.

A musculatura inervada: onde o tempo aparece

Esta é a seção que mais frequentemente falta nos laudos, e ela responde a uma pergunta que nenhuma outra responde: há quanto tempo esse nervo está sofrendo?

A regra de ouro, que deve estar clara para quem lauda e para quem lê: os sinais ecográficos de denervação surgem com latência de semanas após a lesão nervosa aguda. A ausência de alterações musculares não exclui neuropatia aguda — ela apenas indica que ainda não deu tempo.

A leitura do músculo tem dois eixos que apontam para fases opostas:

• Ecotextura reduzida — edema muscular. É o sinal precoce de denervação aguda, e é contraintuitivo: o músculo escurece antes de clarear.
• Ecotextura aumentada — progride da perda parcial da diferenciação das fibras até a substituição fibro-adiposa do parênquima. É o sinal de denervação crônica.
• Volume reduzido — atrofia, graduável de discreta a acentuada, também marcador de cronicidade.

No túnel do carpo, o alvo é a eminência tenar (abdutor curto do polegar). Um tenar atrófico e hiperecogênico em um paciente com STC muda a conversa: não é mais um caso de tala noturna, é um caso de descompressão — e a recuperação motora pode já estar comprometida. Essa informação vale mais para a decisão clínica do que a própria AST.

Achados focais: quando a compressão tem dono

Nem toda neuropatia compressiva é idiopática, e o ultrassom é o único método de rotina que encontra a causa. Vale procurar ativamente:

• Cisto ganglionar — anecoico, com reforço acústico posterior, e o achado decisivo: conexão com estrutura tendinosa ou articular. É causa clássica de neuropatia do ulnar no canal de Guyon e do fibular no colo da fíbula.
• Tumor de bainha nervosa (schwannoma ou neurofibroma) — lesão sólida em continuidade com o trajeto do nervo. O schwannoma tende a ser excêntrico, deslocando os fascículos; o neurofibroma, central. A distinção importa cirurgicamente, porque o schwannoma pode ser enucleado preservando o nervo.
• Tumor maligno de bainha nervosa (MPNST) — crescimento rápido, contornos irregulares ou infiltrativos, hipervascularização acentuada. Merece ressonância com contraste e encaminhamento.
• Neuroma — de continuidade (o nervo mantém a continuidade, com espessamento fusiforme no sítio da lesão) ou terminal (na extremidade de um nervo seccionado). A distinção define a técnica de reparo.
• Variantes anatômicas — nervo mediano bífido, artéria mediana persistente, bandas fibrosas. São achados que mudam a cirurgia e que a ENMG não vê. Um mediano bífido não descrito é um risco cirúrgico transferido ao paciente.
• Estruturas compressivas extrínsecas, lipomas, hematomas perineurais e tenossinovite dos flexores ocupando o túnel.

Dois sinais complementares valem registro sempre que presentes: o efeito de massa sobre o nervo, com desvio e compressão do feixe, e o sinal de Tinel ecográfico — a compressão com o transdutor sobre a lesão reproduz os sintomas no território do nervo. Este último é a ponte direta entre a imagem e a queixa, e é gratuito.

Armadilhas do laudo de nervos periféricos

• Medir só o punho — na faixa intermediária, que é onde a maioria dos pacientes cai, o valor absoluto isolado não decide nada.
• Traçar por fora do epineuro — superestima sistematicamente a AST.
• Comprimir com o transdutor — achata o nervo e subestima a área.
• Ignorar a anisotropia — um plano oblíquo cria um nervo hipoecoico e alargado que não existe.
• Concluir ausência de neuropatia porque o músculo está normal — a denervação leva semanas para aparecer.
• Não avaliar o tenar na STC — a atrofia é o que muda a urgência cirúrgica.
• Não descrever variantes anatômicas — o mediano bífido e a artéria mediana persistente são informações cirúrgicas.
• Esquecer o exame dinâmico do ulnar — a subluxação sobre o epicôndilo medial só existe em flexão.
• Comparar lados na STC bilateral — a simetria, aqui, não tranquiliza.
• Reportar “nervo espessado” sem a medida e sem o gradiente — é uma impressão, não um exame.

Como o Laudário ajuda a estruturar o laudo de nervos periféricos

O Laudário tem um módulo dedicado a nervos periféricos que trata a AST pelo que ela é — uma medida que só significa alguma coisa em comparação. Na prática, isso significa:

• Trinta e sete nervos selecionáveis, de membro superior, plexo braquial, membro inferior e outros territórios, com sítios de medida pré-definidos e o valor de referência exibido ao lado de cada campo.
• Cálculo automático do gradiente intranervo: diferença punho-antebraço no mediano, túnel-pré-túnel no ulnar e incremento percentual na cabeça da fíbula, cada um comparado ao seu limiar — sem aritmética manual no meio do exame.
• Cálculo automático do ΔAST bilateral com classificação de assimetria, que é o eixo do rastreio de hanseníase e das neuropatias assimétricas.
• Tabela-resumo de morfometria derivada automaticamente dos painéis, com o status de cada sítio marcado contra sua referência.
• Templates de um clique para os cenários da rotina — síndrome do túnel do carpo (mediano bilateral, punho e antebraço proximal), túnel cubital, rastreio de polineuropatia, hanseníase e trauma de nervo — que já configuram os nervos e sítios corretos.
• Campos dedicados à arquitetura interna: ecogenicidade, padrão fascicular, epineuro, calcificações e Doppler, com frases que descrevem o favo de mel e sua deterioração em escala ordinal.
• Aba de musculatura inervada com a lógica aguda versus crônica embutida — ecotextura reduzida conclui denervação aguda; ecotextura acentuadamente aumentada ou atrofia acentuada concluem denervação crônica — e com a ressalva da latência registrada no próprio módulo.
• Adicionador dinâmico de achados focais com natureza, localização, medidas, Doppler e os sinais complementares (conexão articular, efeito de massa, Tinel ecográfico), cobrindo cisto ganglionar, neuromas, tumores de bainha e variantes.
• Conclusões descritivas e enxutas, sem jargão numérico cru, e recomendações auto-sugeridas conforme o achado — correlação clínica e ENMG complementar nas alterações, encaminhamento a especialista nas descontinuidades e massas, ressonância com contraste nas lesões expansivas.
• Omissão inteligente: o gradiente não é impresso quando o exame é normal, porque um laudo normal não precisa de aritmética — precisa ser curto e claro.
• Suporte da LaudarIA, a inteligência artificial integrada, para auxiliar na redação de casos complexos, como polineuropatias com múltiplos sítios ou seguimentos pós-operatórios.

O resultado é um laudo que responde à pergunta do neurologista e à do cirurgião de mão ao mesmo tempo: há compressão, onde exatamente, de que grau, por qual causa, e há quanto tempo. Em uma condição tão prevalente quanto a síndrome do túnel do carpo — e em um exame que ainda é feito por poucos serviços com método — oferecer esse nível de estruturação é uma diferenciação real na sua região.

Se você quer começar a fazer ultrassom de nervos periféricos ou já faz e monta o laudo manualmente, vale experimentar: o Laudário oferece 15 dias de teste grátis, sem cartão de crédito, com acesso imediato ao módulo de nervos periféricos, aos laudos musculoesqueléticos de punho, mão, cotovelo, ombro e joelho e a todos os demais protocolos da rotina.