Ecografía de tobillo y pie: Aquiles, peroneos, fascia plantar y neuroma de Morton

El tobillo y el pie suman quejas muy frecuentes: el dolor en el talón al levantarse de la cama, el tendón de Aquiles engrosado del corredor, el esguince que no mejora, el dolor urente entre los dedos. La ecografía responde bien a la mayoría de ellas, con una ventaja que la resonancia no tiene: examinar el tendón en movimiento, en el lugar exacto del dolor y comparando con el otro lado.

Este texto organiza el estudio por compartimentos y muestra lo que el informe debe incluir en cada una de las quejas más comunes.

La organización por compartimentos

Seguir siempre el mismo orden evita olvidar estructuras y deja claro, en el informe, qué se evaluó:

• Anterior: tendones tibial anterior, extensor largo del hallux y extensor largo de los dedos; receso articular tibioastragalino (derrame).
• Medial: tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux; nervio tibial en el túnel del tarso; ligamento deltoideo.
• Lateral: tendones peroneos corto y largo; ligamentos peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y tibioperoneo anteroinferior.
• Posterior: tendón calcáneo (Aquiles) y bursas retrocalcánea y retroaquílea.
• Plantar: fascia plantar y espacios intermetatarsianos.

Tendón calcáneo (Aquiles)

Es el tendón más examinado del pie, y el informe debe decir dónde está la alteración, porque las dos formas de tendinopatía tienen tratamientos diferentes:

• Tendinopatía no insercional, unos 2 a 6 cm por encima de la inserción: engrosamiento fusiforme, pérdida del patrón fibrilar, áreas hipoecoicas y neovascularización al Doppler.
• Tendinopatía insercional, junto al calcáneo: engrosamiento en la inserción, entesofito, bursitis retrocalcánea y, a veces, la deformidad de Haglund.

El espesor anteroposterior del tendón normal ronda los 5 a 6 mm; valores superiores, sobre todo comparados con el lado opuesto, refuerzan la tendinopatía. La medición debe constar en el informe.

En la rotura, el informe describe si es parcial o completa, la distancia a la inserción, el tamaño de la separación entre los cabos (en reposo y en flexión plantar) y la integridad del tendón del plantar delgado. Esta información orienta la elección entre tratamiento conservador y cirugía.

Tendones peroneos

El dolor lateral persistente después de un esguince con frecuencia tiene origen en los peroneos. Los hallazgos a buscar:

• Tenosinovitis: líquido y engrosamiento de la vaina común.
• Rotura longitudinal (split) del peroneo corto: el tendón aparece dividido en dos, a veces con compromiso del largo. Es común y está subdiagnosticada.
• Subluxación o luxación: se observa en la maniobra dinámica de dorsiflexión y eversión, con los tendones saliendo del surco retromaleolar. Solo el estudio dinámico la muestra.

Tibial posterior

La disfunción del tibial posterior es la principal causa de pie plano adquirido del adulto, más común en mujeres mayores de 50 años. La ecografía muestra tendinopatía, tenosinovitis o rotura, generalmente en la región retromaleolar y junto a la inserción en el navicular. Conviene recordar el navicular accesorio, que puede ser la causa del dolor medial.

Esguince y ligamentos laterales

El ligamento peroneoastragalino anterior es el más lesionado en el esguince en inversión, seguido del peroneocalcáneo. El informe describe:

• Ligamento íntegro, engrosado (lesión antigua o parcial) o roto.
• Lesión parcial o completa, y su localización (peronea, media, astragalina).
• Estabilidad en la maniobra de cajón anterior, cuando se realiza.

El ligamento tibioperoneo anteroinferior merece atención: su lesión (esguince alto) tiene una recuperación más larga.

Fascia plantar

La fasciopatía plantar es la causa más común de dolor en el talón. El hallazgo principal es el engrosamiento de la fascia en la inserción calcánea: por encima de unos 4 mm se considera aumentado, y la comparación con el lado opuesto ayuda. Hipoecogenicidad, pérdida del patrón fibrilar y líquido perifascial completan el cuadro. El espolón calcáneo puede estar presente, pero no es por sí solo la causa del dolor.

También conviene buscar la rotura parcial de la fascia, que puede ocurrir espontáneamente o después de una infiltración, y los nódulos de fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose), en el tercio medio de la fascia.

Neuroma de Morton

El dolor urente irradiado a los dedos, con sensación de "piedra en el zapato", orienta al neuroma de Morton: una fibrosis perineural del nervio digital, más común en el tercer espacio intermetatarsiano (entre el tercer y el cuarto metatarsianos), seguido del segundo.

• Imagen hipoecoica, ovalada, en el espacio intermetatarsiano, orientada en el eje del nervio.
• Signo de Mulder ecográfico: con compresión lateral del antepié, el neuroma se desplaza hacia plantar, a veces con un chasquido.
• Con frecuencia asociado a bursitis intermetatarsiana.

El informe debe indicar el espacio afectado, las mediciones y la presencia de bursitis. Los neuromas pequeños, menores de 5 mm, pueden no explicar los síntomas.

Errores comunes

• Tendinopatía del Aquiles sin decir si es insercional o no insercional.
• Rotura sin medir la separación entre los cabos.
• Dolor lateral sin evaluación dinámica de los peroneos.
• Fascia plantar sin el espesor.
• Neuroma sin el espacio intermetatarsiano.

Para la misma lógica aplicada a la rodilla, vea nuestro texto sobre el informe musculoesquelético de la rodilla.

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