Ultrassom de tornozelo e pé: Aquiles, fibulares, fáscia plantar e neuroma de Morton

Tornozelo e pé somam queixas muito frequentes: a dor no calcanhar ao levantar da cama, o tendão de Aquiles espessado do corredor, a entorse que não melhora, a dor em queimação entre os dedos. O ultrassom responde bem à maioria delas, com uma vantagem que a ressonância não tem: examinar o tendão em movimento, no lugar exato da dor e comparando com o outro lado.

Este texto organiza o exame por compartimentos e mostra o que o laudo precisa ter em cada uma das queixas mais comuns.

A organização por compartimentos

Seguir sempre a mesma ordem evita esquecer estruturas e deixa claro, no laudo, o que foi avaliado:

• Anterior: tendões tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos; recesso articular tibiotalar (derrame).
• Medial: tendões tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux; nervo tibial no túnel do tarso; ligamento deltoide.
• Lateral: tendões fibulares curto e longo; ligamentos talofibular anterior, calcaneofibular e tibiofibular anterior inferior.
• Posterior: tendão calcâneo (Aquiles) e bursas retrocalcânea e retroaquiliana.
• Plantar: fáscia plantar e espaços intermetatarsais.

Tendão calcâneo (Aquiles)

É o tendão mais examinado do pé, e o laudo precisa dizer onde está a alteração, porque as duas formas de tendinopatia têm tratamentos diferentes:

• Tendinopatia não insercional, cerca de 2 a 6 cm acima da inserção: espessamento fusiforme, perda do padrão fibrilar, áreas hipoecoicas e neovascularização ao Doppler.
• Tendinopatia insercional, junto ao calcâneo: espessamento na inserção, entesófito, bursite retrocalcânea e, às vezes, a deformidade de Haglund.

A espessura anteroposterior do tendão normal fica em torno de 5 a 6 mm; valores acima disso, sobretudo comparados com o lado oposto, reforçam a tendinopatia. A medida deve estar no laudo.

Na ruptura, o laudo descreve se é parcial ou completa, a distância da inserção, o tamanho do intervalo entre os cotos (em repouso e em flexão plantar) e a integridade do tendão plantar delgado. Essas informações orientam a escolha entre tratamento conservador e cirurgia.

Tendões fibulares

A dor lateral persistente após entorse frequentemente tem origem nos fibulares. Os achados a procurar:

• Tenossinovite: líquido e espessamento da bainha comum.
• Ruptura longitudinal (split) do fibular curto: o tendão aparece dividido em dois, às vezes envolvendo o longo. É comum e subdiagnosticada.
• Subluxação ou luxação: vista na manobra dinâmica de dorsiflexão e eversão, com os tendões saindo do sulco retromaleolar. Só o exame dinâmico mostra.

Tibial posterior

A disfunção do tibial posterior é a principal causa de pé plano adquirido do adulto, mais comum em mulheres acima dos 50 anos. O ultrassom mostra tendinopatia, tenossinovite ou ruptura, geralmente na região retromaleolar e junto à inserção no navicular. Vale lembrar do osso navicular acessório, que pode ser a causa da dor medial.

Entorse e ligamentos laterais

O ligamento talofibular anterior é o mais lesado na entorse em inversão, seguido do calcaneofibular. O laudo descreve:

• Ligamento íntegro, espessado (lesão antiga ou parcial) ou roto.
• Lesão parcial ou completa, e a localização (fibular, médio, talar).
• Estabilidade na manobra de gaveta anterior, quando realizada.

O ligamento tibiofibular anterior inferior merece atenção: sua lesão (entorse alta) tem recuperação mais longa.

Fáscia plantar

A fasciopatia plantar é a causa mais comum de dor no calcanhar. O achado principal é o espessamento da fáscia na inserção calcânea: acima de cerca de 4 mm é considerado aumentado, e a comparação com o lado oposto ajuda. Hipoecogenicidade, perda do padrão fibrilar e líquido perifascial completam o quadro. O esporão calcâneo pode estar presente, mas não é a causa da dor por si só.

Também vale procurar a ruptura parcial da fáscia, que pode ocorrer espontaneamente ou após infiltração, e os nódulos de fibromatose plantar (doença de Ledderhose), no terço médio da fáscia.

Neuroma de Morton

A dor em queimação irradiada para os dedos, com sensação de "pedra no sapato", sugere o neuroma de Morton: uma fibrose perineural do nervo digital, mais comum no terceiro espaço intermetatarsal (entre o terceiro e o quarto metatarsos), seguido do segundo.

• Imagem hipoecoica, ovalada, no espaço intermetatarsal, orientada no eixo do nervo.
• Sinal de Mulder ecográfico: com compressão lateral do antepé, o neuroma se desloca para plantar, às vezes com um estalido.
• Frequentemente associado a bursite intermetatarsal.

O laudo deve informar o espaço acometido, as medidas e a presença de bursite. Neuromas pequenos, abaixo de 5 mm, podem não explicar os sintomas.

Erros comuns

• Tendinopatia do Aquiles sem dizer se é insercional ou não insercional.
• Ruptura sem medir o intervalo entre os cotos.
• Dor lateral sem avaliação dinâmica dos fibulares.
• Fáscia plantar sem a espessura.
• Neuroma sem o espaço intermetatarsal.

Para a mesma lógica aplicada ao joelho, veja o nosso texto sobre o laudo musculoesquelético do joelho.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem modelos próprios de Tornozelo e de Pé, com lateralidade. Na prática:

• Compartimentos organizados em abas, para nenhum tendão ficar de fora.
• Tendão calcâneo com as formas insercional e não insercional e os campos de medida.
• Fibulares, tibial posterior, ligamentos, fáscia plantar e neuroma de Morton com frases prontas.
• Recomendações em aba própria.

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