Ultrassom de mão e punho: De Quervain, dedo em gatilho, cisto sinovial e túnel do carpo

Mão e punho concentram, num espaço de poucos centímetros, dezenas de tendões, polias, ligamentos, nervos e articulações. É justamente essa densidade que faz do ultrassom o método de escolha para a maioria das queixas: resolução espacial alta, avaliação dinâmica com o paciente mexendo o dedo que dói e comparação imediata com o lado oposto.

O problema costuma estar no laudo. "Tenossinovite dos flexores" sem dizer qual dedo, qual polia e qual espessura; "cisto sinovial" sem a origem; "túnel do carpo normal" sem a área do nervo. Este texto organiza as quatro queixas que respondem pela maior parte dos pedidos (De Quervain, dedo em gatilho, cisto sinovial e túnel do carpo) e o que cada uma precisa ter escrito para ser útil ao cirurgião de mão e ao reumatologista.

Como organizar o exame

A forma mais segura de não esquecer estruturas é seguir a anatomia por compartimentos, sempre na mesma ordem:

• Face dorsal do punho: os seis compartimentos extensores, do radial (I) ao ulnar (VI), com o tubérculo de Lister como referência entre o II e o III.
• Face volar do punho: túnel do carpo (nervo mediano e nove tendões flexores), canal de Guyon (nervo e artéria ulnares) e o tendão flexor radial do carpo.
• Dedos: tendões flexores superficial e profundo, polias anulares (A1 a A5) e aparelho extensor.
• Articulações: radiocárpica, intercárpicas, metacarpofalângicas e interfalângicas, com atenção a derrame e sinovite.
• Ligamentos: escafolunar dorsal e, no polegar, o colateral ulnar da metacarpofalângica.

O laudo que segue essa ordem é mais fácil de ler e, principalmente, deixa claro o que foi avaliado. "Demais compartimentos extensores sem alterações" diz ao médico assistente que eles foram olhados.

Tenossinovite de De Quervain

É a tenossinovite do primeiro compartimento extensor, onde correm o abdutor longo e o extensor curto do polegar, sobre o processo estiloide do rádio. Clinicamente é a dor radial do punho que piora com o teste de Finkelstein, comum em puérperas e em quem usa muito o polegar.

Os achados ecográficos:

• Espessamento do retináculo do primeiro compartimento, hipoecoico, frequentemente com hiperemia ao Doppler.
• Espessamento dos tendões e líquido na bainha.
• Comparação com o lado contralateral, que ajuda muito nos casos discretos.

O detalhe que mais agrega valor ao laudo é o septo intracompartimental. Em uma parcela relevante das pessoas, um septo fibroso divide o primeiro compartimento em dois subcompartimentos. A presença do septo muda a infiltração guiada (é preciso atingir os dois lados) e a cirurgia (os dois túneis precisam ser liberados). Escrever "presença de septo intracompartimental" ou "sem septo identificado" é informação que o cirurgião usa.

Dedo em gatilho

O dedo em gatilho é um conflito entre o tendão flexor e a polia A1, na altura da cabeça do metacarpo. O ultrassom mostra:

• Polia A1 espessada e hipoecoica, muitas vezes com hiperemia. A medida da espessura da polia, comparada com a de outro dedo ou do lado oposto, torna o achado objetivo.
• Espessamento do tendão flexor logo proximal à polia, às vezes com um nódulo tendíneo.
• Líquido na bainha sinovial.
• Avaliação dinâmica: pedir para o paciente fletir e estender o dedo mostra o ressalto do tendão ao passar pela polia. Quando presente, deve estar no laudo.

Sempre identificar o dedo (polegar, indicador, médio, anelar, mínimo) e a mão. Parece óbvio, mas "tenossinovite estenosante dos flexores" sem o dedo obriga o médico assistente a voltar ao exame.

Cisto sinovial (gânglio)

É a massa mais comum da mão e do punho. Ao ultrassom, uma formação anecoica ou hipoecoica, bem delimitada, às vezes multiloculada, sem fluxo ao Doppler e com reforço acústico posterior.

O que transforma "cisto sinovial" num laudo útil é a origem:

• Dorsal: a maioria se origina do ligamento escafolunar. Procurar e descrever o pedículo (o "colo" que liga o cisto à articulação) é o que orienta a ressecção; retirar o cisto sem o pedículo favorece a recidiva.
• Volar: frequentemente junto à artéria radial, entre ela e o flexor radial do carpo. A relação com a artéria precisa estar escrita antes de qualquer punção.
• Cisto de bainha tendínea: pequeno, firme, na base dos dedos, junto às polias.
• Cisto oculto: pequeno, dorsal, que não se palpa e explica dor sem massa. O ultrassom é o método que o encontra.

Descrever as medidas nos três eixos, a lobulação e a origem. E lembrar o diferencial: tumor de células gigantes da bainha tendínea é sólido e costuma ter fluxo ao Doppler; cisto não tem.

Síndrome do túnel do carpo

É a neuropatia compressiva mais comum do membro superior. O ultrassom não substitui a eletroneuromiografia, mas acrescenta o que ela não vê: a causa anatômica e a morfologia do nervo.

O parâmetro central é a área de secção transversa do nervo mediano na entrada do túnel, na altura do osso pisiforme. Os valores de corte variam entre publicações; áreas acima de aproximadamente 10 a 12 mm² são consideradas aumentadas, e a relação entre a área no punho e no antebraço distal acima de 1,4 reforça o diagnóstico. O laudo deve trazer o número, e não só "nervo espessado".

Além da área, vale descrever:

• Perda do padrão fascicular e hipoecogenicidade do nervo proximal ao retináculo.
• Abaulamento do retináculo dos flexores.
• Causas secundárias: tenossinovite dos flexores, cisto, músculo anômalo, nervo mediano bífido, artéria mediana persistente. Essas variantes mudam a abordagem cirúrgica.

Para aprofundar os critérios de medida, vale ler o nosso texto sobre ultrassom de nervos periféricos e área de secção transversa.

Sinovite e o olhar reumatológico

Em pacientes com artrite, o ultrassom de mãos e punhos avalia sinovite (espessamento sinovial em escala de cinza e sinal ao Doppler), erosões (defeito cortical visto em dois planos) e tenossinovite. Os escores semiquantitativos de 0 a 3 do grupo OMERACT/EULAR padronizam a descrição e permitem comparar exames ao longo do tratamento. Para esse público, um laudo com o grau por articulação vale muito mais do que "sinais de sinovite".

Erros comuns no laudo

• Não identificar o dedo e a mão no gatilho e na tenossinovite.
• Omitir o septo no De Quervain.
• Cisto sem origem, sem pedículo e sem relação com a artéria radial nos volares.
• Túnel do carpo sem a área do mediano em milímetros quadrados.
• Não comparar com o lado contralateral quando o achado é discreto.
• Esquecer a manobra dinâmica quando a queixa é de ressalto.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem módulos próprios de Mão e de Punho, além do Reumatológico de punho e mão e do de Nervos periféricos. Na prática:

• Os compartimentos extensores e flexores organizados por abas, com lateralidade, para que nenhum fique de fora.
• De Quervain, dedo em gatilho, cisto sinovial e túnel do carpo com as frases prontas e os campos de medida no lugar certo.
• Campo de área de secção transversa do mediano, para o número sempre entrar no laudo.
• Recomendações em aba própria, sem misturar conduta com achado.

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