Ecografía transfontanelar: cómo estructurar el informe en la evaluación neurológica del recién nacido

La ecografía transfontanelar es, hoy, el estudio de imagen de primera elección para la evaluación neurológica del recién nacido, especialmente en los prematuros internados en la UCI neonatal. Disponible a pie de cama, sin necesidad de sedación y sin radiación ionizante, permite identificar precozmente hemorragias de la matriz germinal, leucomalacia periventricular, hidrocefalia y malformaciones congénitas que cambian directamente la conducta clínica.

Aunque es un estudio relativamente simple desde el punto de vista técnico, el informe transfontanelar suele ser fuente de variabilidad entre profesionales: a veces muy escueto, a veces demasiado descriptivo, a veces sin estandarizar la graduación de los hallazgos. En este artículo organizamos lo que no puede faltar en un informe de ecografía transfontanelar consistente, objetivo y útil para el neonatólogo que va a conducir al paciente.

Cuándo está indicada la ecografía transfontanelar

La indicación clásica es la evaluación de rutina del recién nacido prematuro, sobre todo por debajo de las 32 semanas y/o con peso al nacer inferior a 1.500 g. En esta población, la Academia Americana de Neurología recomienda un tamizaje de rutina entre el 7.º y el 14.º día de vida y una nueva evaluación entre las semanas 36 y 40 de edad posmenstrual, justamente por el mayor riesgo de hemorragia peri-intraventricular y de lesión de la sustancia blanca.

Además del tamizaje del prematuro, el estudio se solicita en recién nacidos a término con signos clínicos compatibles con compromiso neurológico: convulsiones, hipotonía importante, perímetro cefálico alterado, fontanela abombada, sospecha de infección congénita (TORCH), sepsis neonatal, asfixia perinatal o después de la hipotermia terapéutica. En cualquier escenario, la ventana de la fontanela abierta hace que el método sea especialmente atractivo: mientras la fontanela anterior esté permeable (generalmente hasta los 12 a 18 meses), la evaluación puede repetirse cuantas veces sea necesario, con bajo costo y sin riesgo para el paciente.

Estructura recomendada del informe

Un buen informe transfontanelar sigue la misma lógica de cualquier informe ecográfico estructurado: identificación clara del estudio, técnica utilizada, descripción sistemática de las estructuras evaluadas y conclusión objetiva. La diferencia es que, en el neonato, hallazgos pequeños pueden tener gran repercusión clínica, por lo que la estandarización es lo que evita informes superficiales o ambiguos.

1. Técnica y ventanas acústicas

Describa qué transductor se utilizó (microconvexo o sectorial de 5 a 10 MHz es lo más común) y qué ventanas acústicas se emplearon. La fontanela anterior es el acceso principal, con barridos coronales y sagitales/parasagitales. Cuando estén disponibles, registre también el uso de las ventanas mastoidea (excelente para la fosa posterior y el cerebelo) y posterior, fundamentales para una evaluación completa.

2. Estructuras que deben describirse

• Parénquima cerebral: ecogenicidad, diferenciación entre sustancia blanca y gris, simetría entre hemisferios.
• Sistema ventricular: ventrículos laterales (cuerpo, atrio, astas frontales, occipitales y temporales), III y IV ventrículos. Medir el atrio ventricular en el corte coronal: valor de referencia inferior a 10 mm.
• Espacios de líquido cefalorraquídeo extraaxiales: espacio subaracnoideo, cisterna magna, cisura interhemisférica.
• Estructuras de la línea media: cuerpo calloso, cavum del septum pellucidum, plexos coroideos.
• Núcleos de la base y tálamos: ecogenicidad y simetría.
• Fosa posterior: vermis y hemisferios cerebelosos, IV ventrículo, tronco encefálico, preferentemente por la ventana mastoidea.

3. Graduación de la hemorragia peri-intraventricular

Este es el hallazgo más frecuente, y el que más exige estandarización. La clasificación de Papile, todavía muy utilizada en la práctica, divide la HPIV en cuatro grados:

• Grado I: hemorragia restringida a la matriz germinal (surco caudotalámico), sin extensión al ventrículo.
• Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular.
• Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular.
• Grado IV: infarto hemorrágico del parénquima periventricular adyacente (actualmente clasificado por separado como infarto hemorrágico venoso).

Informe siempre el lado afectado, la extensión, la presencia de coágulo intraventricular y el aspecto evolutivo (hemorragia aguda hiperecogénica, en organización o en fase de retracción con aspecto quístico). Cuando sea posible, compare con estudios anteriores: la evolución temporal es parte esencial del informe en el neonato.

4. Leucomalacia periventricular y lesión de la sustancia blanca

La leucomalacia periventricular (LPV) es la principal causa de parálisis cerebral en el prematuro y merece una descripción cuidadosa. Caracterice la hiperecogenicidad periventricular persistente, la presencia de quistes (LPV quística) y su localización: frontal, peritrigonal u occipital. La graduación de De Vries es útil:

• Grado I: hiperecogenicidad periventricular persistente por más de 7 días, sin quistes.
• Grado II: hiperecogenicidad que evoluciona a pequeños quistes localizados frontoparietales.
• Grado III: quistes extensos periventriculares occipitoparietales.
• Grado IV: quistes que se extienden a la sustancia blanca subcortical.

5. Hidrocefalia y ventriculomegalia

Siempre que haya aumento ventricular, mida el atrio ventricular en el corte coronal e, idealmente, el índice de Levene (distancia entre la línea media y el borde lateral del ventrículo). Diferencie ventriculomegalia (dilatación sin aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo) de hidrocefalia (con signos de hipertensión), informe si es uni o bilateral, simétrica o asimétrica, y si hay compromiso del III y IV ventrículos. En los casos poshemorrágicos, el seguimiento seriado es fundamental.

6. Otros hallazgos relevantes

• Quistes del plexo coroideo: caracterice el tamaño y la lateralidad, y descríbalos como hallazgo aislado cuando corresponda.
• Quiste subependimario: frecuente en infecciones congénitas (CMV) y en hemorragias previas.
• Calcificaciones: orientan a infección congénita; describa la localización (periventriculares en el CMV, dispersas en la toxoplasmosis).
• Malformaciones: agenesia del cuerpo calloso, holoprosencefalia, Dandy-Walker; descripción completa e indicación de RM complementaria cuando corresponda.
• Encefalopatía hipóxico-isquémica: edema cerebral difuso, pérdida de la diferenciación entre sustancia blanca y gris, hiperecogenicidad en núcleos de la base y tálamos.

Conclusión del informe: objetiva y útil para el clínico

La conclusión debe ser directa, resumir los principales hallazgos y su clasificación (grados de Papile, De Vries, medición ventricular) y, cuando sea pertinente, sugerir una conducta de seguimiento (nuevo control en 7 a 14 días, complementación con RM, evaluación neuropediátrica). Evite repetir toda la descripción: el neonatólogo necesita una síntesis clara para tomar decisiones.

Errores frecuentes en el informe transfontanelar

• No graduar la hemorragia peri-intraventricular o usar terminología inconsistente entre informes de la misma institución.
• Olvidar medir el atrio ventricular en los cortes coronales, especialmente en casos con sospecha de dilatación.
• Omitir la ventana mastoidea: la fosa posterior queda subdiagnosticada cuando se evalúa solo por la fontanela anterior.
• Describir hallazgos sin comparar con estudios anteriores en pacientes en seguimiento seriado.
• Conclusión genérica del tipo “estudio sin alteraciones significativas” sin detallar qué se evaluó.

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Buena parte de las dificultades anteriores nace de algo simple: redactar el informe neonatal desde cero, en medio de la rutina de la UCI, con presión de tiempo y múltiples pacientes. Ahí aparecen las variaciones de redacción, los hallazgos que escapan de la descripción y las conclusiones que no acompañan la graduación estándar de la literatura.

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