Ultrassom transfontanelar: como estruturar o laudo na avaliação neurológica do recém-nascido

O ultrassom transfontanelar é, hoje, o exame de imagem de primeira escolha para a avaliação neurológica do recém-nascido — especialmente nos prematuros internados em UTI neonatal. Disponível à beira do leito, sem necessidade de sedação e sem radiação ionizante, ele permite identificar precocemente hemorragias da matriz germinativa, leucomalácia periventricular, hidrocefalia e malformações congênitas que mudam diretamente a conduta clínica.

Apesar de ser um exame relativamente simples do ponto de vista técnico, o laudo do transfontanelar costuma ser fonte de variabilidade entre profissionais — ora muito sucinto, ora descritivo demais, ora sem padronizar a graduação dos achados. Neste post, organizamos o que não pode faltar em um laudo de ultrassom transfontanelar consistente, objetivo e útil para o neonatologista que vai conduzir o paciente.

Quando o ultrassom transfontanelar é indicado

A indicação clássica é a avaliação de rotina do recém-nascido prematuro, sobretudo abaixo de 32 semanas e/ou com peso ao nascer inferior a 1.500 g. Nessa população, a Academia Americana de Neurologia recomenda triagem de rotina entre o 7º e o 14º dia de vida e nova avaliação entre a 36ª e a 40ª semana de idade pós-menstrual, justamente pelo risco aumentado de hemorragia peri-intraventricular e de lesão da substância branca.

Além da triagem do prematuro, o exame é solicitado em recém-nascidos a termo com sinais clínicos sugestivos de acometimento neurológico — convulsões, hipotonia importante, perímetro cefálico alterado, fontanela abaulada, suspeita de infecção congênita (TORCH), sepse neonatal, asfixia perinatal ou pós-resfriamento terapêutico. Em qualquer cenário, a janela de fontanela aberta torna o método especialmente atrativo: enquanto a fontanela anterior estiver permeável (geralmente até 12 a 18 meses), a avaliação pode ser repetida quantas vezes for necessário, com baixo custo e sem risco para o paciente.

Estrutura recomendada do laudo

Um bom laudo de transfontanelar segue a mesma lógica de qualquer laudo estruturado de ultrassom: identificação clara do exame, técnica utilizada, descrição sistemática das estruturas avaliadas e conclusão objetiva. A diferença é que, no neonato, pequenos achados podem ter grande repercussão clínica — então a padronização é o que evita laudos rasos ou ambíguos.

1. Técnica e janelas acústicas

Descreva qual transdutor foi utilizado (microconvexo ou setorial de 5 a 10 MHz é o mais comum) e quais janelas acústicas foram empregadas. A fontanela anterior é o acesso principal, com varreduras coronais e sagitais/parassagitais. Quando disponíveis, registre também o uso das janelas mastóidea (excelente para fossa posterior e cerebelo) e posterior, fundamentais para uma avaliação completa.

2. Estruturas que precisam ser descritas

• Parênquima cerebral: ecogenicidade, diferenciação entre substância branca e cinzenta, simetria entre hemisférios.
• Sistema ventricular: ventrículos laterais (corpo, átrio, cornos frontais, occipitais e temporais), III e IV ventrículos. Medir o átrio ventricular no corte coronal — valor de referência inferior a 10 mm.
• Espaços liquóricos extra-axiais: espaço subaracnoide, cisterna magna, fissura inter-hemisférica.
• Estruturas da linha média: corpo caloso, cavum do septo pelúcido, plexos coroides.
• Núcleos da base e tálamos: ecogenicidade e simetria.
• Fossa posterior: vermis e hemisférios cerebelares, IV ventrículo, tronco encefálico — preferencialmente pela janela mastóidea.

3. Graduação da hemorragia peri-intraventricular

Esse é o achado mais frequente — e o que mais demanda padronização. A classificação de Papile, ainda muito utilizada na prática, divide a HPIV em quatro graus:

• Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa (sulco caudotalâmico), sem extensão para o ventrículo.
• Grau II: hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular.
• Grau III: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular.
• Grau IV: infarto hemorrágico do parênquima periventricular adjacente (atualmente classificado de forma separada como infarto hemorrágico venoso).

Informe sempre o lado acometido, a extensão, a presença de coágulo intraventricular e o aspecto evolutivo (hemorragia aguda hiperecogênica, em organização ou em fase de retração com aspecto cístico). Quando possível, compare com exames anteriores — a evolução temporal é parte essencial do laudo no neonato.

4. Leucomalácia periventricular e lesão da substância branca

A leucomalácia periventricular (LPV) é a principal causa de paralisia cerebral no prematuro e merece descrição cuidadosa. Caracterize a hiperecogenicidade periventricular persistente, a presença de cistos (LPV cística) e a sua localização — frontal, peritrigonal ou occipital. A graduação de De Vries é útil:

• Grau I: hiperecogenicidade periventricular persistente por mais de 7 dias, sem cistos.
• Grau II: hiperecogenicidade que evolui para pequenos cistos localizados frontoparietais.
• Grau III: cistos extensos periventriculares occipitoparietais.
• Grau IV: cistos que se estendem para a substância branca subcortical.

5. Hidrocefalia e ventriculomegalia

Sempre que houver aumento ventricular, meça o átrio ventricular no corte coronal e, idealmente, o índice de Levene (distância entre a linha média e a borda lateral do ventrículo). Diferencie ventriculomegalia (dilatação sem aumento da pressão liquórica) de hidrocefalia (com sinais de hipertensão), informe se é uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica, e se há comprometimento de III e IV ventrículos. Em casos pós-hemorrágicos, o seguimento seriado é fundamental.

6. Outros achados relevantes

• Cistos do plexo coroide: caracterize tamanho, lateralidade e descreva como achado isolado quando aplicável.
• Cisto subependimário: frequente em infecções congênitas (CMV) e em hemorragias prévias.
• Calcificações: sugerem infecção congênita; descreva localização (periventriculares no CMV, dispersas na toxoplasmose).
• Malformações: agenesia do corpo caloso, holoprosencefalia, Dandy-Walker — descrição completa e indicação de RM complementar quando indicado.
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica: edema cerebral difuso, perda da diferenciação substância branca-cinzenta, hiperecogenicidade em núcleos da base e tálamos.

Conclusão do laudo: objetiva e útil para o clínico

A conclusão deve ser direta, sumarizar os principais achados e sua classificação (graus de Papile, De Vries, medida ventricular), e — quando pertinente — sugerir conduta de seguimento (novo controle em 7 a 14 dias, complementação com RM, avaliação neuropediátrica). Evite repetir toda a descrição: o neonatologista precisa de uma síntese clara para tomar decisão.

Erros frequentes no laudo de transfontanelar

• Não graduar a hemorragia peri-intraventricular ou usar terminologia inconsistente entre laudos da mesma instituição.
• Esquecer de medir o átrio ventricular nos cortes coronais, especialmente em casos com dilatação suspeita.
• Omitir a janela mastóidea — a fossa posterior fica subdiagnosticada quando avaliada apenas pela fontanela anterior.
• Descrever achados sem comparar com exames anteriores em pacientes em seguimento seriado.
• Conclusão genérica do tipo “exame sem alterações significativas” sem detalhar o que foi avaliado.

Como o Laudário ajuda a padronizar o transfontanelar

Boa parte das dificuldades acima nasce de algo simples: digitar laudo neonatal do zero, em meio à rotina de UTI, com pressão de tempo e múltiplos pacientes. Aí entram as variações de redação, os achados que escapam da descrição e as conclusões que não acompanham a graduação padrão da literatura.

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