Ecografía de mano y muñeca: De Quervain, dedo en gatillo, quiste sinovial y túnel carpiano

La mano y la muñeca concentran, en un espacio de pocos centímetros, decenas de tendones, poleas, ligamentos, nervios y articulaciones. Es justamente esa densidad la que hace de la ecografía el método de elección para la mayoría de las consultas: alta resolución espacial, evaluación dinámica con el paciente moviendo el dedo que le duele y comparación inmediata con el lado opuesto.

El problema suele estar en el informe. "Tenosinovitis de los flexores" sin decir qué dedo, qué polea y qué grosor; "quiste sinovial" sin el origen; "túnel carpiano normal" sin el área del nervio. Este texto organiza las cuatro consultas que explican la mayor parte de las solicitudes (De Quervain, dedo en gatillo, quiste sinovial y túnel carpiano) y lo que cada una necesita tener escrito para ser útil al cirujano de mano y al reumatólogo.

Cómo organizar el estudio

La forma más segura de no olvidar estructuras es seguir la anatomía por compartimentos, siempre en el mismo orden:

• Cara dorsal de la muñeca: los seis compartimentos extensores, del radial (I) al cubital (VI), con el tubérculo de Lister como referencia entre el II y el III.
• Cara volar de la muñeca: túnel carpiano (nervio mediano y nueve tendones flexores), canal de Guyon (nervio y arteria cubitales) y el tendón flexor radial del carpo.
• Dedos: tendones flexores superficial y profundo, poleas anulares (A1 a A5) y aparato extensor.
• Articulaciones: radiocarpiana, intercarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas, con atención al derrame y la sinovitis.
• Ligamentos: escafolunar dorsal y, en el pulgar, el colateral cubital de la metacarpofalángica.

El informe que sigue este orden es más fácil de leer y, sobre todo, deja claro lo que se evaluó. "Demás compartimentos extensores sin alteraciones" le dice al médico tratante que fueron examinados.

Tenosinovitis de De Quervain

Es la tenosinovitis del primer compartimento extensor, por donde corren el abductor largo y el extensor corto del pulgar, sobre la apófisis estiloides del radio. Clínicamente es el dolor radial de la muñeca que empeora con la prueba de Finkelstein, frecuente en puérperas y en quienes usan mucho el pulgar.

Los hallazgos ecográficos:

• Engrosamiento del retináculo del primer compartimento, hipoecoico, a menudo con hiperemia al Doppler.
• Engrosamiento de los tendones y líquido en la vaina.
• Comparación con el lado contralateral, que ayuda mucho en los casos leves.

El detalle que más valor agrega al informe es el tabique intracompartimental. En una proporción relevante de personas, un tabique fibroso divide el primer compartimento en dos subcompartimentos. La presencia del tabique cambia la infiltración guiada (hay que alcanzar ambos lados) y la cirugía (hay que liberar los dos túneles). Escribir "presencia de tabique intracompartimental" o "sin tabique identificado" es información que el cirujano usa.

Dedo en gatillo

El dedo en gatillo es un conflicto entre el tendón flexor y la polea A1, a la altura de la cabeza del metacarpiano. La ecografía muestra:

• Polea A1 engrosada e hipoecoica, muchas veces con hiperemia. La medición del grosor de la polea, comparada con la de otro dedo o la del lado opuesto, vuelve objetivo el hallazgo.
• Engrosamiento del tendón flexor inmediatamente proximal a la polea, a veces con un nódulo tendinoso.
• Líquido en la vaina sinovial.
• Evaluación dinámica: pedir al paciente que flexione y extienda el dedo muestra el resalte del tendón al pasar por la polea. Cuando está presente, debe constar en el informe.

Identifique siempre el dedo (pulgar, índice, medio, anular, meñique) y la mano. Parece obvio, pero "tenosinovitis estenosante de los flexores" sin el dedo obliga al médico tratante a volver al estudio.

Quiste sinovial (ganglión)

Es la masa más frecuente de la mano y la muñeca. En la ecografía se ve como una formación anecoica o hipoecoica, bien delimitada, a veces multiloculada, sin flujo al Doppler y con refuerzo acústico posterior.

Lo que convierte un "quiste sinovial" en un informe útil es el origen:

• Dorsal: la mayoría se origina en el ligamento escafolunar. Buscar y describir el pedículo (el "cuello" que une el quiste a la articulación) es lo que orienta la resección; extirpar el quiste sin el pedículo favorece la recidiva.
• Volar: a menudo junto a la arteria radial, entre ella y el flexor radial del carpo. La relación con la arteria tiene que estar escrita antes de cualquier punción.
• Quiste de vaina tendinosa: pequeño, firme, en la base de los dedos, junto a las poleas.
• Quiste oculto: pequeño, dorsal, no palpable, que explica dolor sin masa. La ecografía es el método que lo encuentra.

Describa las mediciones en los tres ejes, la lobulación y el origen. Y recuerde el diferencial: el tumor de células gigantes de la vaina tendinosa es sólido y suele tener flujo al Doppler; el quiste no lo tiene.

Síndrome del túnel carpiano

Es la neuropatía compresiva más frecuente del miembro superior. La ecografía no reemplaza a la electromiografía, pero agrega lo que esta no ve: la causa anatómica y la morfología del nervio.

El parámetro central es el área de sección transversal del nervio mediano a la entrada del túnel, a la altura del hueso pisiforme. Los valores de corte varían entre publicaciones; áreas por encima de aproximadamente 10 a 12 mm² se consideran aumentadas, y una relación entre el área en la muñeca y en el antebrazo distal superior a 1,4 refuerza el diagnóstico. El informe debe incluir el número, y no solo "nervio engrosado".

Además del área, conviene describir:

• Pérdida del patrón fascicular e hipoecogenicidad del nervio proximal al retináculo.
• Abombamiento del retináculo flexor.
• Causas secundarias: tenosinovitis de los flexores, quiste, músculo anómalo, nervio mediano bífido, arteria mediana persistente. Estas variantes cambian el abordaje quirúrgico.

Para profundizar en los criterios de medición, vale la pena leer nuestro texto sobre ecografía de nervios periféricos y área de sección transversal.

Sinovitis y la mirada reumatológica

En pacientes con artritis, la ecografía de manos y muñecas evalúa la sinovitis (engrosamiento sinovial en escala de grises y señal al Doppler), las erosiones (defecto cortical visto en dos planos) y la tenosinovitis. Los puntajes semicuantitativos de 0 a 3 del grupo OMERACT/EULAR estandarizan la descripción y permiten comparar estudios a lo largo del tratamiento. Para este público, un informe con el grado por articulación vale mucho más que "signos de sinovitis".

Errores comunes en el informe

• No identificar el dedo y la mano en el gatillo y en la tenosinovitis.
• Omitir el tabique en el De Quervain.
• Quiste sin origen, sin pedículo y sin relación con la arteria radial en los volares.
• Túnel carpiano sin el área del mediano en milímetros cuadrados.
• No comparar con el lado contralateral cuando el hallazgo es leve.
• Olvidar la maniobra dinámica cuando la consulta es por resalte.

Cómo ayuda Laudário

Laudário tiene módulos propios de Mano y de Muñeca, además del Reumatológico de muñeca y mano y del de Nervios periféricos. En la práctica:

• Los compartimentos extensores y flexores organizados por pestañas, con lateralidad, para que ninguno quede afuera.
• De Quervain, dedo en gatillo, quiste sinovial y túnel carpiano con frases listas y los campos de medición en el lugar correcto.
• Campo de área de sección transversal del mediano, para que el número siempre entre en el informe.
• Recomendaciones en una pestaña propia, sin mezclar la conducta con el hallazgo.

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