Macrossomia fetal e feto grande para a idade gestacional no ultrassom: definição, limites do peso estimado e laudo

Macrossomia fetal é o peso acima de um corte fixo, em geral 4.000 ou 4.500 g no termo; já o feto grande para a idade gestacional (GIG) é o que ultrapassa um limite da curva para a sua idade, tipicamente o percentil 90 do peso estimado ou da circunferência abdominal. O ultrassom levanta a suspeita, mas a confirmação vem do peso ao nascer, e por isso o laudo deve trazer a estimativa com a sua margem de erro.

Macrossomia fetal ou GIG: qual a diferença

• GIG: a ISUOG descreve peso estimado (PFE) ou circunferência abdominal (CA) acima do percentil 90, lembrando que a literatura também usa percentil 95, percentil 97, +2 desvios-padrão e escore Z. O resultado depende da curva.
• Macrossomia: corte fixo de peso (4.000 ou 4.500 g), sem definição única entre as fontes.
• Os dois nem sempre coincidem: um feto de 34 semanas pode ser GIG muito abaixo de 4.000 g, e um de 40 semanas com 4.100 g passa do corte de 4.000 g, mas fica abaixo do percentil 90 de Hadlock (4.234 g) e da OMS (4.135 g).

Os limites do peso estimado

• A ISUOG registra erros de 10 a 15% como comuns, relativamente maiores justamente nos fetos pequenos e grandes. Com 15%, um PFE de 4.000 g corresponde a um intervalo de 3.400 a 4.600 g.
• Em meta-análise de populações de baixo risco e risco misto (Moraitis 2020), PFE acima de 4.000 g ou do percentil 90 e CA acima de 36 cm ou do percentil 90 tiveram sensibilidade acima de 50% para macrossomia ao nascer, com razão de verossimilhança positiva de 8,74 e 7,56.
• Para distocia de ombro o desempenho é bem menor: sensibilidade de 22% e razão de verossimilhança positiva de 2,12.
• O ACOG considera imprecisa a predição do peso, tanto por ultrassom quanto clínica.
• Exames seriados devem ter em geral pelo menos 3 semanas de intervalo, para reduzir falsos positivos (ISUOG).

Polidrâmnio e diabetes

O polidrâmnio é definido pela SMFM, em gestação única, por maior bolsão vertical de 8 cm ou mais ou índice de líquido amniótico de 24 cm ou mais. A mesma publicação aponta o diabetes materno e as anomalias fetais como as duas causas patológicas mais comuns, e a maioria dos casos leves como idiopática. Diante de feto grande com líquido aumentado, descreva os dois achados, revise a anatomia e deixe a correlação com a avaliação glicêmica registrada para o obstetra. O ACOG inclui a otimização do controle glicêmico entre as medidas relacionadas à macrossomia.

Via de parto: até onde vai o laudo

O ACOG refere que a cesárea programada pode trazer benefício com PFE acima de 5.000 g sem diabetes e de 4.500 g ou mais com diabetes, e que a suspeita de macrossomia não indica indução antes de 39 semanas. Os limites variam entre as fontes (Calderon 2006 cita de 4.000 a 5.000 g). Essa decisão é obstétrica e individual: o laudo informa o peso e seu limite de precisão, sem indicar via de parto.

O que o laudo deve trazer

• Medidas biométricas, PFE em gramas, percentil ou escore Z, fórmula e curva usadas.
• Percentil da CA, quando ele motivar a classificação.
• Margem de erro da estimativa.
• Líquido amniótico (maior bolsão vertical e/ou índice), com a classificação.
• Comparação com o exame anterior, respeitando o intervalo.
• Conclusão descritiva, por exemplo: "peso fetal estimado acima do percentil 90, caracterizando feto grande para a idade gestacional" ou "compatível com macrossomia fetal".

Erros comuns

• Usar GIG e macrossomia como sinônimos.
• Afirmar o peso como valor exato, sem margem de erro.
• Omitir a fórmula e a curva, o que impede comparar exames.
• Plotar o PFE em curva de peso de recém-nascido, o que a ISUOG desaconselha.
• Indicar via de parto ou prever distocia de ombro no laudo.

Veja também os textos sobre biometria fetal e peso estimado, líquido amniótico e laudo do terceiro trimestre.

Como o Laudário ajuda

No modelo obstétrico de 2º e 3º trimestres do Laudário:

• O texto do peso sai com a fórmula de Hadlock usada, as medidas e a margem de 15%.
• A conclusão pode classificar o percentil, incluindo feto GIG e macrossomia (PFE de 4.000 g ou mais e/ou CA acima do percentil 95).
• O líquido amniótico é classificado pelo índice e pelo maior bolsão, com opção de graduar o polidrâmnio.

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Referências

• Salomon LJ, et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol 2019;53:715-723.
• Macrosomia: ACOG Practice Bulletin No. 216. Obstet Gynecol 2020;135:e18-e35.
• Moraitis AA, Shreeve N, Sovio U, et al. Universal third-trimester ultrasonic screening using fetal macrosomia in the prediction of adverse perinatal outcome. PLoS Med 2020;17:e1003190.
• SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol 2018;219:B2-B8.
• Calderon IMP, Rudge MVC. Macrossomia fetal: um desafio obstétrico. Rev Bras Ginecol Obstet 2006;28:211.