Síndrome de quebra-nozes no Doppler: critérios, medidas da veia renal esquerda e diferencial

A síndrome de quebra-nozes é a compressão sintomática da veia renal esquerda, em geral entre a artéria mesentérica superior e a aorta, e no Doppler o critério mais usado é a razão entre a velocidade de pico no ponto aortomesentérico e a do hilo, em torno de 5 no adulto. O ponto central do laudo é que a imagem mostra a compressão, enquanto a síndrome exige clínica compatível: a compressão assintomática é comum e se chama fenômeno de quebra-nozes.

Fenômeno e síndrome de quebra-nozes

O quadro típico inclui hematúria (muitas vezes intermitente), proteinúria ortostática, dor em flanco esquerdo ou pélvica e varizes gonadais (varicocele, varizes pélvicas). É mais frequente em pacientes jovens e magros, pela pouca gordura e pelo ângulo estreito entre aorta e mesentérica. Na forma posterior, a veia retroaórtica é comprimida entre a aorta e a coluna.

Uma revisão de 2026 baseia o diagnóstico em sintomas por mais de 6 meses, exclusão de outras causas e exame de imagem. Em crianças, o quadro pode ser transitório, porque o ganho de peso tende a abrir o ângulo.

Técnica

• Meça diâmetro e velocidade de pico em dois pontos da veia renal esquerda: hilo e ponto aortomesentérico.
• No hilo, o ângulo Doppler costuma ficar entre 30° e 60°, sem dificuldade.
• No ponto aortomesentérico o feixe tende a ficar perto de 90°, e o erro é grande. Desloque o transdutor um pouco para a esquerda e gire no sentido anti-horário até levar esse segmento ao canto do campo.
• Use volume de amostra maior nesse ponto: com amostra pequena, a pulsação da aorta e da mesentérica tira a veia da janela.
• Registre a posição do paciente, porque os resultados variam com ela.

Critérios e medidas

O Doppler tem sensibilidade descrita de 69 a 90% e especificidade de 89 a 100%, mas a mesma revisão alerta que não deve ser o único exame. Não há consenso diagnóstico único. Em crianças, as razões não acompanham os sintomas: num estudo foram maiores nas assintomáticas.

Diferencial

• Fenômeno assintomático: a mesma imagem, sem clínica.
• Outras causas de hematúria e proteinúria: a síndrome é tratada como diagnóstico de exclusão.
• Variantes anatômicas: veia renal retroaórtica e veia cava esquerda ou duplicada, que mudam a interpretação.
• Outras causas de varizes gonadais: o refluxo isolado não comprova a compressão.
• Síndrome de Wilkie: tem a mesma base anatômica e pode coexistir.

O que o laudo deve trazer

• Diâmetros e velocidades de pico nos dois pontos, com as razões calculadas.
• Posição do exame e qualidade do ângulo Doppler.
• Veia gonadal esquerda e colaterais.
• Frase prudente: "achados compatíveis com compressão da veia renal esquerda", com correlação clínica.

Erros comuns

• Concluir síndrome só pela imagem, sem clínica.
• Medir a velocidade com ângulo próximo de 90°.
• Usar o corte adulto em criança sem informar.
• Não citar a posição do paciente.
• Deixar de procurar veia retroaórtica.

Veja também os textos sobre Doppler de artérias renais, ultrassom de rins e vias urinárias e bolsa escrotal e varicocele.

Como o Laudário ajuda

Os modelos de ecodoppler renal e de Doppler venoso abdominal e pélvico do Laudário têm campos para o quebra-nozes:

• Diâmetros e velocidades no ponto de compressão e no hilo, com razão calculada.
• Registro da manutenção dos achados em ortostatismo e do refluxo gonadal esquerdo.
• No modelo venoso, a frase de padrão compatível só entra na conclusão quando uma razão alcança 5.

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Referências

• Kim SH, et al. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology 1996;198:93-97.
• Kim SH. Doppler US and CT Diagnosis of Nutcracker Syndrome. Korean J Radiol 2019;20.
• Mačionienė, et al. Nutcracker syndrome in 2026. Clin Kidney J 2026;19.
• Maharaj D, et al. Nutcracker syndrome: a case-based review. Ann R Coll Surg Engl 2024;106:396-400.