PAAF de tireoide guiada por ultrassom: quando indicar pelo ACR TI-RADS e ATA, técnica, Bethesda e registro
Quando indicar a PAAF de tireoide pelo ACR TI-RADS, pela ATA e pela ETA, como fazer a punção guiada por ultrassom, o que significa cada categoria de Bethesda e o que registrar no laudo do procedimento.
LaudárioLaudos de ultrassom na prática
A PAAF de tireoide guiada por ultrassom é indicada pelo padrão ecográfico somado ao tamanho do nódulo: no ACR TI-RADS, a partir de 1 cm em TR5, 1,5 cm em TR4 e 2,5 cm em TR3. A ATA e a ETA usam cortes parecidos, mas não iguais, e o laudo precisa dizer qual sistema foi aplicado. A classificação do nódulo é assunto do texto sobre ultrassom de tireoide e TI-RADS; aqui o foco é a punção.
Quando indicar pelo ACR TI-RADS
| Categoria | Pontos | PAAF | Seguimento |
|---|---|---|---|
| TR1 e TR2 | 0 e 2 | não | não |
| TR3 | 3 | a partir de 2,5 cm | a partir de 1,5 cm |
| TR4 | 4 a 6 | a partir de 1,5 cm | a partir de 1 cm |
| TR5 | 7 ou mais | a partir de 1 cm | a partir de 0,5 cm |
O ACR orienta descrever até quatro nódulos, escolhidos pela pontuação e não pelo tamanho, e puncionar no máximo os dois de maior pontuação.
Quando indicar pela ATA e pela ETA
| ATA 2015 | Risco estimado | PAAF |
|---|---|---|
| Alta suspeita | acima de 70 a 90% | a partir de 1 cm |
| Suspeita intermediária | 10 a 20% | a partir de 1 cm |
| Baixa suspeita | 5 a 10% | a partir de 1,5 cm |
| Muito baixa suspeita | abaixo de 3% | considerar a partir de 2 cm, ou observar |
| Cisto puro | próximo de 0% | não indicada |
A ETA 2023, com o EU-TIRADS, usa acima de 10 mm na categoria 5, 15 mm na 4 e 20 mm na 3. Ela indica punção em qualquer tamanho quando há linfonodo patológico ou suspeita de extensão extratireoidiana, e nódulo hiperfuncionante em geral não é puncionado. Linfonodo suspeito também é puncionado, com dosagem de tireoglobulina no lavado se houver suspeita de carcinoma diferenciado.
Atenção à atualização: a diretriz da ATA de 2025 trata só do câncer diferenciado, e a ATA abriu para comentários, em 2026, um rascunho específico sobre nódulos. Não localizamos a versão final publicada; vale conferir antes de citar a ATA 2015 como vigente.
Técnica da PAAF de tireoide
- Punção sob visão ecográfica em tempo real, por capilaridade ou sucção (ETA).
- Agulha fina, tipicamente 25 ou 27 G.
- Em nódulo misto, mire o componente sólido.
- Não há número único de passagens. Um ensaio randomizado de 2023 não mostrou efeito do número de passagens na adequação em nódulos sólidos.
- Coagulopatia grave contraindica. Para a ETA, anticoagulação com INR abaixo de 3 não contraindica, e antiagregante não é contraindicação absoluta.
- O hematoma é a complicação mais comum, em geral sem sintomas; hematoma retrofaríngeo é raro, mas pode ser grave.
Bethesda 2023: o que volta da citologia
| Categoria | Risco médio (faixa) | Conduta usual |
|---|---|---|
| I Não diagnóstico | 13% (5 a 20%) | repetir a PAAF guiada |
| II Benigno | 4% (2 a 7%) | seguimento clínico e ecográfico |
| III Atipia de significado indeterminado | 22% (13 a 30%) | repetir, teste molecular, cirurgia diagnóstica ou vigilância |
| IV Neoplasia folicular | 30% (23 a 34%) | teste molecular, hemitireoidectomia diagnóstica |
| V Suspeito de malignidade | 74% (67 a 83%) | teste molecular, hemitireoidectomia ou tireoidectomia |
| VI Maligno | 97% (97 a 100%) | hemitireoidectomia ou tireoidectomia |
A própria edição de 2023 lembra que a citologia isolada não define a conduta. A ETA considera repetir a punção após resultado não diagnóstico, Bethesda III, discordância entre ultrassom de alto risco e citologia benigna ou crescimento significativo.
O que o laudo deve trazer
- Nódulo-alvo: lobo, terço, medidas e categoria, com o sistema usado.
- Orientação por ultrassom em tempo real e calibre da agulha.
- Número de passagens por alvo e aspecto do material.
- Volume aspirado em componente cístico.
- Número de lâminas, fixador e material enviado.
- Intercorrências ou a ausência delas.
Erros comuns
- Escolher o nódulo pelo tamanho, e não pela pontuação.
- Indicar PAAF sem citar o sistema de classificação.
- Puncionar o centro cístico e deixar o componente sólido de fora.
- Esquecer os linfonodos cervicais antes da punção.
- Não identificar qual nódulo foi puncionado, o que impede correlacionar com a citologia.
Veja também o texto sobre ultrassom cervical e linfonodos.
Como o Laudário ajuda
No Laudário, a punção tem modelo próprio:
- Modelo de PAAF com alvos adicionados um a um: estrutura, localização, medida, classificação, punções, aspecto e volume do material.
- Calibre da agulha, intercorrências e aba Solicitação para o pedido citopatológico.
- No modelo de tireoide, o ACR TI-RADS é calculado por pontos e mostra se a PAAF está indicada pelo maior eixo.
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Referências
Tessler FN et al. ACR TI-RADS. J Am Coll Radiol 2017. Haugen BR et al. Thyroid 2016 (ATA 2015). Durante C et al. Eur Thyroid J 2023 (ETA). Ali SZ et al. The 2023 Bethesda System. Thyroid 2023.
Médico com RQE em ultrassonografia geral. Escreve no blog do Laudário sobre laudos, classificações e padronização. Quem escreve e como.
Conteúdo educativo para profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem as diretrizes adotadas pelo seu serviço. Política editorial.