Adenomiose no ultrassom: critérios MUSA, extensão e o diferencial com o mioma

Durante muito tempo a adenomiose foi um diagnóstico de peça cirúrgica: a histerectomia confirmava o que a clínica sugeria. Hoje o ultrassom transvaginal faz esse diagnóstico com boa acurácia, desde que o examinador procure os sinais certos e use uma linguagem padronizada. É também uma causa frequente e subdiagnosticada de sangramento aumentado, cólica intensa e infertilidade, muitas vezes associada à endometriose.

Este texto apresenta os critérios do grupo MUSA, a forma de descrever a extensão da doença e o principal diagnóstico diferencial: o mioma.

O que é e por que o ultrassom mostra

A adenomiose é a presença de glândulas e estroma endometrial dentro do miométrio, com hipertrofia do músculo ao redor. Os sinais ecográficos refletem exatamente isso: ilhas de endométrio (ecogênicas ou com pequenos cistos) e miométrio reativo (espesso, assimétrico, com sombras).

Os critérios MUSA

O consenso MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) organizou os achados em sinais diretos, que mostram o tecido endometrial no miométrio, e indiretos, que mostram a reação do miométrio.

Sinais diretos

• Cistos miometriais: pequenas áreas anecoicas ou com conteúdo de baixa ecogenicidade no miométrio.
• Ilhas hiperecogênicas no miométrio.
• Linhas e botões subendometriais ecogênicos, que interrompem a zona juncional.

Sinais indiretos

• Assimetria das paredes: uma parede claramente mais espessa que a outra, sem mioma que explique.
• Sombras em leque (estrias lineares hipoecoicas).
• Útero globoso, aumentado.
• Vascularização translesional: ao Doppler, os vasos atravessam a lesão perpendicularmente à cavidade, em vez de contornar como no mioma.
• Zona juncional irregular ou interrompida, melhor avaliada no ultrassom tridimensional.

Os sinais diretos são mais específicos. A atualização do consenso MUSA propõe considerar adenomiose quando há pelo menos um sinal direto, e descrever os indiretos como sugestivos quando isolados. Na prática, quanto mais sinais, maior a confiança, e o laudo deve dizer quais foram observados.

Como descrever a extensão

Dizer apenas "sinais de adenomiose" não permite comparar exames nem orientar tratamento. O consenso sugere descrever:

• Localização: parede anterior, posterior, fúndica, lateral.
• Forma: difusa (espalhada pelo miométrio) ou focal (concentrada numa área); o adenomioma é a forma focal cercada por miométrio hipertrófico, com aspecto nodular.
• Camada acometida: interna (zona juncional), média ou externa. A forma externa se associa à endometriose profunda.
• Extensão: proporção do útero acometida, em leve, moderada ou acentuada.
• Tamanho das lesões focais.

Adenomiose ou mioma?

É o diferencial mais comum e o que mais muda conduta, porque miomas podem ser ressecados e adenomiose difusa não se "enuclea".

• Contornos: o mioma é bem delimitado; a adenomiose tem limites imprecisos.
• Vascularização: circunferencial, na periferia, no mioma; translesional na adenomiose.
• Efeito de massa: o mioma desloca o endométrio e a serosa; a adenomiose deforma pouco o contorno uterino, apesar de aumentar a parede.
• Cistos e ilhas ecogênicas: típicos da adenomiose, raros no mioma.

As duas condições coexistem com frequência, e o laudo pode e deve descrever ambas quando presentes.

Adenomiose e endometriose

A associação é frequente, sobretudo a adenomiose da camada externa com a endometriose profunda do compartimento posterior. Em pacientes com dor pélvica ou infertilidade, um laudo de adenomiose deveria vir acompanhado da avaliação dos compartimentos. Veja o nosso texto sobre o mapeamento de endometriose profunda.

Erros comuns

• Diagnosticar adenomiose só pelo útero aumentado.
• Não diferenciar forma difusa e focal.
• Chamar adenomioma de mioma (ou o contrário) sem usar o Doppler.
• Não citar quais sinais foram observados.
• Não avaliar endometriose associada em paciente com dor.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de pelve feminina e de endometriose do Laudário:

• Sinais diretos e indiretos do MUSA como opções para marcar.
• Forma difusa ou focal, localização e extensão.
• Miomas em campos separados, para os dois achados conviverem no laudo.
• Recomendações em aba própria.

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