Lesões focais hepáticas no ultrassom: cisto, hemangioma, HNF, metástase e o que escrever no laudo

O nódulo hepático encontrado por acaso é um dos achados que mais gera ansiedade no paciente e retrabalho no consultório. A boa notícia é que boa parte deles tem aspecto típico ao ultrassom e pode ser descrita com segurança. O que muda a conduta é o contexto: o mesmo nódulo hiperecogênico significa coisas diferentes num adulto saudável, num paciente oncológico e num cirrótico.

Cisto simples

Anecoico, de paredes finas e imperceptíveis, contornos regulares e reforço acústico posterior. Com esses critérios, é benigno e não precisa de seguimento. Septos grossos, componente sólido, nódulo mural ou fluxo ao Doppler tiram o cisto da categoria simples e pedem avaliação com tomografia (TC) ou ressonância (RM).

Hemangioma

É o tumor hepático benigno mais comum. O aspecto típico é de nódulo hiperecogênico, homogêneo, bem delimitado, em geral pequeno, às vezes com discreto reforço posterior e sem fluxo central significativo ao Doppler.

• Em paciente sem doença hepática crônica e sem neoplasia conhecida, o hemangioma típico pequeno costuma ser aceito como diagnóstico ao ultrassom.
• Hemangiomas grandes, heterogêneos ou de aspecto atípico, e qualquer nódulo hiperecogênico em paciente oncológico, devem ser confirmados por TC ou RM com contraste.

Hiperplasia nodular focal e adenoma

• Hiperplasia nodular focal (HNF): frequentemente isoecoica ao parênquima, notada mais pelo efeito sobre os vasos do que pela ecogenicidade. Pode ter cicatriz central e fluxo radiado ao Doppler, em padrão de "roda de carroça".
• Adenoma hepatocelular: mais comum em mulheres em uso de anticoncepcional hormonal; pode ser heterogêneo por sangramento. Tem risco de hemorragia e, em alguns subtipos, de transformação.

Nenhum dos dois é confirmado com segurança ao ultrassom. O laudo descreve o nódulo e recomenda caracterização por RM.

Esteatose focal e área de preservação

No fígado com esteatose, áreas poupadas aparecem como regiões hipoecogênicas; no fígado normal, a infiltração focal aparece hiperecogênica. As localizações típicas são junto à vesícula, ao hilo e ao ligamento falciforme. O que ajuda: forma geográfica, ausência de efeito de massa e vasos atravessando a área sem desvio.

Metástases

Costumam ser múltiplas, de ecogenicidade variável, e o halo hipoecoico periférico (padrão em "alvo") é um sinal de alerta. Em paciente oncológico, qualquer nódulo novo merece ser comparado com exames prévios e, em geral, caracterizado por TC ou RM.

Fígado cirrótico: outro raciocínio

No paciente com cirrose ou hepatite B crônica em vigilância, o nódulo não é presumido benigno. Pelo LI-RADS de ultrassom, observação com 10 mm ou mais, ou trombo novo na veia porta, classifica o exame como positivo (US-3) e indica TC ou RM multifásica. Nódulos menores que 10 mm entram em controle ultrassonográfico mais próximo.

O que descrever

• Número de lesões e segmento hepático de cada uma (classificação de Couinaud).
• Dimensões, ecogenicidade, contornos e presença de halo.
• Comportamento ao Doppler.
• Relação com vasos e com a cápsula.
• Comparação com exames anteriores: estabilidade é informação valiosa.
• Contexto que muda a conduta: hepatopatia crônica, neoplasia conhecida.

Erros comuns

• Chamar de hemangioma um nódulo hiperecogênico em paciente oncológico sem recomendar caracterização.
• Omitir o segmento hepático, o que dificulta o seguimento.
• Laudar área de preservação de esteatose como nódulo.
• Aplicar no cirrótico o mesmo raciocínio do fígado normal.

Veja também os textos sobre esteatose hepática e elastografia hepática.

Como o Laudário ajuda

Nos modelos de abdome superior e abdome total do Laudário:

• Lesões hepáticas com segmento, medidas, ecogenicidade e Doppler em campos próprios.
• Adicionador de nódulos numerados, um por lesão, para seguimento.
• Recomendações em aba própria, separadas dos achados.

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