Ultrassom de mamas e BI-RADS: como descrever lesões e padronizar o laudo

O ultrassom de mamas deixou de ser apenas um complemento da mamografia para assumir um papel central na rotina de triagem, especialmente em mulheres com mamas densas, jovens, gestantes ou em seguimento de lesões já caracterizadas. Com o aumento expressivo das indicações — rastreio suplementar, avaliação de achados palpáveis, controle pós-biópsia e correlação com ressonância — a forma como o achado é descrito e categorizado no laudo tem impacto direto na conduta clínica, na indicação de biópsia e no seguimento das pacientes. E é justamente nesse exame, em que a variabilidade entre profissionais é alta, que a padronização pela classificação BI-RADS faz toda a diferença.

Por que padronizar o laudo de USG de mamas pelo BI-RADS?

O sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), proposto pelo American College of Radiology e atualizado na 5ª edição (com revisão de 2025), nasceu justamente para resolver o que era o maior problema dos laudos de mama: descrições subjetivas, conclusões inconsistentes e categorias que não conversavam entre serviços. Mesmo entre profissionais experientes, o mesmo nódulo pode ser descrito como “nódulo sólido provavelmente benigno” por um e “nódulo de contornos parcialmente definidos” por outro, gerando ruído clínico e ansiedade desnecessária na paciente.

Os principais problemas que a falta de padronização provoca neste exame são:

• Léxico inconsistente: termos como “nódulo hipoecoico, contornos regulares” e “imagem nodular sólida bem definida” descrevem a mesma coisa, mas geram confusão quando o exame é comparado com um anterior.
• Categoria BI-RADS sem critérios: o laudo conclui “BI-RADS 3” sem que a descrição traga os atributos (forma, orientação, margens, ecogenicidade, características posteriores) que justificam essa categoria.
• Conduta ausente ou genérica: a categoria é informada, mas o laudo não orienta o seguimento esperado (controle em 6 meses, biópsia, mamografia complementar).
• Falta de comparação com exames prévios: em uma rotina de rastreio e seguimento, deixar de citar o exame anterior é perder a informação mais útil para o médico assistente.
• Impressão diagnóstica desconectada do corpo do laudo: a descrição sugere lesão suspeita, mas a conclusão fala em BI-RADS 2 — ou vice-versa.

Estrutura recomendada para o laudo de USG mamário

Uma boa estrutura para o ultrassom de mamas segue a lógica do exame: contextualizar a indicação, avaliar bilateralmente o parênquima, descrever achados focais com o léxico BI-RADS, avaliar as cadeias linfonodais axilares e fechar com uma categoria diretamente correlacionada ao texto. Sugerimos os seguintes blocos:

1. Identificação, indicação e técnica

Inclua tipo de exame (rastreamento, diagnóstico, controle), idade, fase do ciclo quando relevante, dados clínicos pertinentes (mastalgia, nódulo palpável, secreção, histórico familiar) e eventuais limitações técnicas (próteses, cicatrizes, mamas muito volumosas). Esse bloco contextualiza o médico solicitante e protege o profissional em exames tecnicamente limitados.

2. Composição mamária e parênquima

Descreva a composição do parênquima — homogêneo fibroglandular, heterogêneo fibroglandular ou predominantemente adiposo — e a presença de alterações difusas, como ectasia ductal, cistos simples ou alterações fibrocísticas. Comentar a simetria entre as mamas e o padrão de fundo ajuda o médico solicitante a interpretar o cenário em que o achado focal está inserido.

3. Achados focais com léxico BI-RADS

Cada lesão deve receber parágrafo próprio, com localização padronizada (mama, quadrante ou posição horária, distância em centímetros do mamilo, profundidade), dimensões nos três planos e os descritores do léxico BI-RADS para ultrassom:

• Forma: oval, redonda ou irregular.
• Orientação: paralela à pele (mais associada a benignidade) ou não paralela (“mais alta do que larga”, mais suspeita).
• Margens: circunscritas ou não circunscritas (indistintas, anguladas, microlobuladas ou espiculadas).
• Ecogenicidade: anecoica, hiperecoica, complexa cística e sólida, hipoecoica, isoecoica ou heterogênea.
• Características acústicas posteriores: sem alteração, reforço, sombra acústica ou padrão misto.
• Tecidos adjacentes: alteração arquitetural, espessamento cutâneo, edema, alterações ductais.
• Vascularização ao Doppler: ausente, interna ou periférica, quando aplicável.

Para microcalcificações vistas ao ultrassom, descreva-as e correlacione com a mamografia, sempre que disponível, evitando concluir isoladamente pela imagem ecográfica.

4. Avaliação das axilas

Mesmo em exames focados nas mamas, a avaliação das cadeias linfonodais axilares é parte natural do estudo. Descreva a presença de linfonodos, morfologia (cortical fina e hilo gorduroso preservado x cortical espessada e perda do hilo), dimensões dos linfonodos mais representativos e padrão de vascularização ao Doppler, quando indicado. Em pacientes oncológicas ou com lesões suspeitas, esse bloco ganha ainda mais peso.

5. Categorização BI-RADS e conduta sugerida

A conclusão deve trazer, de forma hierarquizada, a categoria BI-RADS final, sempre alinhada ao corpo descritivo. O padrão atual considera as seguintes categorias:

• BI-RADS 0: avaliação incompleta — necessária complementação com mamografia, ressonância ou comparação com exames prévios.
• BI-RADS 1: exame negativo, sem achados.
• BI-RADS 2: achados tipicamente benignos (cistos simples, linfonodos intramamários típicos, próteses íntegras), sem necessidade de controle adicional.
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos (risco de malignidade inferior a 2%), com controle ultrassonográfico em curto intervalo (geralmente 6 meses).
• BI-RADS 4: achados suspeitos, com indicação de biópsia. Subdividido em 4A (baixa suspeita), 4B (suspeita intermediária) e 4C (suspeita moderada).
• BI-RADS 5: achados altamente sugestivos de malignidade, com indicação de biópsia e propedêutica oncológica.
• BI-RADS 6: malignidade já confirmada por biópsia, em controle pré ou pós-tratamento.

Manter esses critérios sempre nos mesmos termos — e citá-los no corpo do laudo — é o que dá consistência ao seguimento. Em pacientes com fatores de risco aumentado (histórico familiar, mutações genéticas conhecidas, antecedente pessoal de lesão de alto risco), vale mencionar explicitamente esses dados clínicos quando informados na requisição, pois mudam a interpretação de uma mesma categoria.

Erros comuns no laudo de ultrassom de mamas

Mesmo com estrutura definida, alguns erros recorrentes minam a qualidade dos laudos mamários:

• Categorizar sem descrever os critérios: citar apenas “BI-RADS 3” ou “BI-RADS 4A” na conclusão sem que o parágrafo da lesão traga forma, orientação, margens, ecogenicidade e características posteriores que justificam a categoria.
• Misturar léxico próprio com léxico BI-RADS: alternar entre “contornos regulares” e “margens circunscritas” dentro do mesmo laudo, ou entre “nódulo hipoecoico bem delimitado” e “nódulo sólido oval paralelo à pele” para o mesmo achado.
• Localização imprecisa: descrever apenas “quadrante superolateral da mama direita” sem posição horária e distância do mamilo dificulta correlação com biópsias e exames futuros.
• Não comparar com exames anteriores: deixar de citar o ultrassom prévio quando há lesão BI-RADS 3 em seguimento é perder a informação mais útil para o médico assistente.
• Categoria final desconectada da descrição: falar em “BI-RADS 4A” na impressão quando o corpo do laudo descreve um nódulo oval, paralelo, de margens circunscritas e reforço acústico posterior, característico de BI-RADS 3 — ou vice-versa.
• Esquecer das axilas: concluir o laudo sem citar a avaliação das cadeias linfonodais, sobretudo em pacientes com lesão BI-RADS 4 ou 5.

Como o Laudário ajuda a estruturar laudos de mama

O Laudário foi pensado para profissionais que enfrentam essa rotina todos os dias. Para o ultrassom de mamas — e para os principais protocolos da especialidade — o sistema oferece:

• Modelos prontos e estruturados de mamas, mamas com Doppler, mamas e axilas e mamas e axilas com Doppler, organizados na sequência clássica do exame para acelerar a digitação.
• Léxico BI-RADS padronizado e personalizável para descrição de forma, orientação, margens, ecogenicidade, características posteriores e tecidos adjacentes, mantendo terminologia consistente entre laudos e profissionais da mesma clínica.
• Classificação BI-RADS automática (v2025) integrada ao fluxo de digitação no plano Premium, que aplica a categoria final a partir dos descritores informados, reduzindo erros de classificação e desconexão entre descrição e impressão.
• Calculadora e estruturas para localização (quadrante, posição horária, distância do mamilo), garantindo descrição precisa e comparável entre exames.
• Biblioteca completa que cobre mamas, axilas, tireoide, partes superficiais, abdome, pelve, obstetrícia e Doppler, tudo em um só sistema online — o que facilita também a padronização entre equipes de uma mesma unidade.

O resultado é simples: menos tempo digitando, menos descritores esquecidos e laudos mais consistentes entre exames da mesma paciente — o que faz toda diferença em uma rotina de rastreio e seguimento, em que o controle ultrassonográfico semestral ou anual é parte central da conduta. Em vez de partir de uma folha em branco a cada paciente, você ajusta um modelo já testado, mantém o padrão profissional da clínica e foca no que realmente exige sua atenção: a leitura das imagens e a decisão clínica.

Se você ainda monta seus laudos de mama manualmente ou copiando textos antigos, vale conhecer o Laudário. Teste grátis por 15 dias e veja na prática como uma estrutura bem pensada — e a classificação BI-RADS integrada ao fluxo — economiza tempo em cada exame.