Ultrassom pélvico transvaginal: como estruturar o laudo ginecológico do útero aos anexos

O ultrassom pélvico transvaginal é um dos exames mais frequentes da rotina ginecológica e, ao mesmo tempo, um dos que mais sofrem com laudos genéricos. Pequenas omissões — um endométrio descrito sem fase do ciclo, um ovário sem volume, uma massa anexial sem morfologia adequada — transformam um exame potencialmente decisivo em um documento pouco aproveitável pelo ginecologista. Neste artigo, propomos uma estrutura prática para o laudo de USG pélvico transvaginal, cobrindo útero, endométrio, ovários e principais classificações utilizadas (IOTA, O-RADS, FIGO de miomas), além dos erros mais frequentes que minam a utilidade clínica do exame.

Quando o ultrassom pélvico transvaginal é indicado

O ultrassom transvaginal é a via de eleição para avaliação ginecológica em pacientes sexualmente ativas, por oferecer resolução muito superior à via abdominal para útero, endométrio e anexos. As principais indicações na prática ambulatorial incluem:

• Sangramento uterino anormal (SUA): investigação de pólipos, miomas submucosos, hiperplasia endometrial e neoplasia endometrial, especialmente em pós-menopausa.
• Dor pélvica aguda ou crônica: cistos ovarianos, doença inflamatória pélvica, endometriose profunda, torção anexial e adenomiose.
• Investigação de infertilidade: avaliação de morfologia uterina, contagem de folículos antrais, sinais de SOP e patência tubária indireta.
• Avaliação de massas pélvicas: caracterização morfológica e vascular de lesões anexiais, com aplicação dos critérios IOTA e O-RADS.
• Acompanhamento de DIU: verificação de posicionamento, principalmente após inserção ou em pacientes com sintomas atribuídos ao dispositivo.
• Pré e pós-operatório ginecológico: planejamento de miomectomia, histeroscopia, ressecção de endometriose e seguimento pós-procedimento.

Cada uma dessas indicações exige ênfases diferentes no laudo. Um exame por SUA precisa caracterizar o endométrio com o máximo de detalhe e correlacionar com a fase do ciclo. Uma investigação de infertilidade precisa de contagem precisa de folículos antrais e descrição cuidadosa do útero. Quando o laudo não dialoga com a indicação clínica, o ginecologista perde tempo e o paciente acaba repetindo exames ou adiando condutas.

Aspectos técnicos antes de digitar o laudo

Antes de descrever achados, é importante registrar no bloco de técnica algumas informações que mudam completamente a interpretação:

• Fase do ciclo menstrual ou status menopausal: fundamental para a leitura correta do endométrio e dos ovários.
• Uso de hormônios: anticoncepcional combinado, progestágenos, terapia de reposição, tamoxifeno ou agonistas de GnRH alteram radicalmente o aspecto endometrial e ovariano.
• Esvaziamento vesical: o transvaginal exige bexiga vazia; uma bexiga repleta deforma a anatomia e atrapalha a varredura.
• Limitações técnicas: pacientes virgens (em que se opta por via transrretal ou apenas suprapúbica), retroversão acentuada, cicatrizes cirúrgicas ou intolerância ao exame devem ser registradas para contextualizar o que foi possível avaliar.
• Comparativo com exames anteriores: quando disponível, citar volume uterino, espessura endometrial e dimensões dos ovários do exame prévio facilita o seguimento.

Estrutura recomendada para o laudo

1. Útero: morfologia, posição e medidas

Descreva a posição (anteversoflexão, medioversão, retroversoflexão), os contornos (regulares ou abaulados por miomas), a ecotextura miometrial (homogênea ou heterogênea, com ou sem áreas sugestivas de adenomiose) e as três medidas (longitudinal, ântero-posterior e transversa). Informe o volume estimado em centímetros cúbicos, idealmente pela fórmula elipsoide. Em pacientes na pós-menopausa, registre se o útero está atrofiado conforme esperado para a faixa etária.

2. Miométrio e adenomiose

Quando houver suspeita de adenomiose, utilize os critérios MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment): assimetria miometrial, cistos miometriais, ilhas hiperecoicas, sombras em leque, vascularização translesional, junção endométrio-miométrio interrompida ou irregular. Descreva o que está presente em vez de usar apenas o termo “sugestivo de adenomiose” — uma descrição estruturada permite ao ginecologista pesar o achado contra o quadro clínico.

3. Miomas: localização e classificação FIGO

Para cada mioma relevante, informe localização (parede anterior, posterior, fúndica, lateral, istmica), dimensões nos três planos, ecogenicidade, presença de degeneração e, principalmente, a classificação FIGO 0–8. A classificação FIGO é o que orienta a conduta cirúrgica: miomas FIGO 0 (intracavitários pediculados) e FIGO 1 (submucosos com menos de 50% intramural) costumam ser ressecáveis por histeroscopia; miomas FIGO 2 a 5 frequentemente exigem abordagem laparoscópica ou aberta. Citar apenas “presença de miomas” sem classificá-los reduz drasticamente a utilidade do laudo.

4. Endométrio

Mensure a espessura endometrial em corte sagital, do limite externo de uma camada basal ao limite externo da contralateral, com a maior espessura visível. Descreva a ecotextura (trilaminar, hiperecoica homogênea, heterogênea), a regularidade da interface endométrio-miometrial, a presença de líquido na cavidade e de imagens focais (pólipos, miomas submucosos). Sempre relacione a espessura à fase do ciclo ou ao status menopausal: na pós-menopausa, valores acima de 4–5 mm em pacientes com sangramento exigem investigação. Em pacientes em uso de tamoxifeno, o aspecto pode ser cístico e exuberante mesmo na ausência de patologia.

5. Ovários: morfologia, volume e folículos

Informe a localização (tópica, deslocada, não individualizada), as três medidas e o volume calculado pela fórmula elipsoide. Descreva a presença de folículos, contagem aproximada nos casos de investigação de SOP ou reserva ovariana, e o aspecto do estroma. Em mulheres em idade reprodutiva, a contagem de folículos antrais (CFA) é uma medida cada vez mais valorizada — informe quando solicitado e cite se a contagem foi feita por varredura tridimensional ou bidimensional.

6. Massas anexiais: aplicar IOTA e O-RADS

Massas anexiais merecem descrição detalhada: dimensões, conteúdo (anecoide, com septos, com componente sólido), espessura de septos, presença de papilas, vascularização ao Doppler colorido e distribuição vascular. As classificações IOTA Simple Rules e O-RADS US estruturam essa descrição em categorias de risco (de O-RADS 1 — cisto fisiológico a O-RADS 5 — alta probabilidade de malignidade), padronizando a conduta. Um laudo que apenas descreve “cisto anexial complexo” sem aplicar critérios formais perde a oportunidade de orientar diretamente o ginecologista sobre a urgência do encaminhamento.

7. Fundo de saco, sinal do deslizamento e endometriose profunda

Em pacientes com dor pélvica crônica ou suspeita de endometriose, avalie a presença de líquido livre no fundo de saco, o sinal do deslizamento entre retossigmoide e parede uterina posterior (negativo sugere aderências) e a presença de nódulos hipoecogênicos em ligamentos úterossacros, parametrios, septo retovaginal ou parede intestinal. O exame com preparo intestinal aumenta consideravelmente a acurácia para endometriose profunda — informe no laudo se esse preparo foi realizado.

8. Avaliação de DIU, quando aplicável

Em pacientes com DIU, descreva o tipo (cobre ou hormonal), o posicionamento (corpo uterino, deslocado para istmo ou colo, com ou sem perfuração) e a distância da extremidade superior ao fundo da cavidade endometrial. DIUs deslocados explicam grande parte das queixas de sangramento ou dor.

9. Impressão diagnóstica

A conclusão deve retomar os principais achados em linguagem direta e correlacioná-los com a indicação. Em SUA, mencione espessura endometrial, achados focais e classificação FIGO de miomas. Em investigação de infertilidade, informe morfologia uterina, CFA e sinais de SOP. Em massas anexiais, finalize com a categoria O-RADS. Quanto mais a conclusão dialogar com o motivo do exame, mais valor o laudo entrega.

Erros comuns no laudo de USG pélvico transvaginal

Mesmo entre profissionais experientes, alguns descuidos comprometem com frequência a qualidade do laudo ginecológico:

• Não informar a fase do ciclo: sem essa informação, a leitura do endométrio e dos ovários fica prejudicada e o ginecologista é obrigado a inferir.
• Miomas sem classificação FIGO: a conduta cirúrgica depende dessa classificação; descrever apenas localização genérica não é suficiente.
• Endométrio medido em plano oblíquo: medidas fora do corte sagital perfeito podem superestimar a espessura e gerar exames complementares desnecessários.
• Massas anexiais sem aplicação de IOTA/O-RADS: a ausência de uma categoria de risco transfere ao ginecologista a tarefa de reconstituir os critérios — algo que cabe ao operador do exame.
• Adenomiose descrita de forma genérica: usar “sugestivo de adenomiose” sem citar quais critérios MUSA estão presentes esvazia o achado.
• Conclusão genérica: “exame dentro dos limites da normalidade” em paciente com dor pélvica crônica sem comentar fundo de saco, deslizamento e ligamentos úterossacros não responde à dúvida do solicitante.
• Comparativos pobres: citar exame anterior sem retomar dimensões uterinas, espessura endometrial e volumes ovarianos não permite acompanhamento longitudinal.

Como o Laudário ajuda a estruturar laudos pélvicos transvaginais

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• Cálculos automáticos integrados ao fluxo de digitação, incluindo volume uterino, volume ovariano, espessura endometrial, contagem de folículos antrais e categorização O-RADS, evitando contas manuais e erros de transcrição.
• Classificações já incorporadas aos modelos, com FIGO 0–8 para miomas, MUSA para adenomiose e IOTA/O-RADS para massas anexiais — você apenas seleciona o cenário e o sistema entrega a frase compatível.
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